クライアントは全身麻酔下で開腹胆嚢摘出術を受けてから6時間が経過しています。クライアントは次第に落ち着きがなくなってきています。皮膚は冷たく湿っており、毛細血管再充満時間は4秒です。血圧は88/54 mm Hg（術前132/80 mm Hg）、心拍数128/分、呼吸数24/分、体温36.4°C（97.5°F）、SpO2は2 L/分で95%です。肺音は清澄で、頸静脈は平坦です。尿量は過去一時間で20 mLでした。腹部の包帯は乾燥しており intact で、腹部は次第に膨満しています。クライアントが最も経験している可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、およびクライアントの進行状況を評価するために看護師がモニターすべき2つのパラメータを選択して、図を完成させてください。

クイックアンサー
内出血による血液量減少性ショック。処方に従って点滴を増量し、直ちに外科医に通知する。連続的なヘモグロビン/ヘマトクリット値と血圧・心拍数の傾向をモニターする。

これが正しい理由
血液は包帯を濡らさずに腹腔内に貯留することがあり、そのため腹部膨満の増加が重要です。クライアントは無熱であり（初期の敗血症性ショックに反する）、全身麻酔後に頻脈で皮膚が冷たい（神経原性ショックでは徐脈と温かい皮膚が生じるため反する）、肺音は清澄で頸静脈は平坦（心原性ショックに反する）です。輸液による容量補充は、外科医が輸血と再手術を決定するまでの時間を稼ぎます。

簡単な例えまたはイメージ
底に隠れた漏れがあるバケツを想像してください。外側は乾いて見えますが、水位は下がり続けます。解決策は、水を追加し、漏れを修理できる人を呼ぶことです。

記憶のフック
「乾いた包帯、濡れた腹」— ガーゼではなくバイタルサインを信頼しましょう。

NCLEX決定ルール
術後の所見がショックを示す場合、循環血液量を回復させ、直ちに外科医にエスカレーションします。進行中の出血と血行動態の反応を示すマーカーをモニターします。

他の選択肢が間違っている理由
血液培養は敗血症性ショックに適合しますが、出血している無熱のクライアントでは治療を遅らせます。1時間後に再チェックするとショックが進行し、経口補水は腹部手術直後には遅すぎて不適切です。体温と白血球数は感染を追跡し、トロポニンは心筋損傷を追跡し、皮膚分節レベルは神経軸ブロックを追跡しますが、いずれも進行中の出血や容量への反応を測定しません。