内科外科病棟で、RN は LPN と介助員 (AP) とともに 4 人の患者を担当しています。0830 に、蜂窩織炎で 2 日前に入院した 61 歳の患者 (2 型糖尿病と高血圧の既往) が、ベッドに座っているときに 10 分前から始まった胸部圧迫感があり、顎に放散すると訴えています。圧迫感は安静時にも続いています。患者は 30 分前に朝食を終えています。患者は発汗しており、血圧 158/94 mm Hg、心拍数 104/分、呼吸数 20/分、室内気での酸素飽和度 96% です。アスピリンアレルギーや活動性出血はなく、胸痛に対する病棟のスタンディングオーダーが設定されています。他の 3 人の患者は安定しています。患者が最も起こしている可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき 2 つの行動、および患者の経過を評価するために看護師がモニターすべき 2 つのパラメータを選択して、図を完成させてください。

クイックアンサー
急性冠症候群。RN は今すぐ患者を評価し、12 誘導心電図を記録し、スタンディングオーダーに従って噛み砕くアスピリンを投与します。連続トロポニン値と 12 誘導心電図の ST 部分をモニターします。

なぜこれが正しいのか
顎に放散する圧迫感、発汗、頻脈、および危険因子 (糖尿病、高血圧) は ACS を支持します。安定狭心症は労作で誘発され、安静後数分以内に軽快しますが、この圧迫感は安静時に始まり 10 分間持続しており、急性冠症候群のパターンです。10 分以内の 12 誘導心電図とアスピリンは最初のステップであり、新たな不安定な変化には RN の評価と判断が必要で、委任できません。トロポニンの傾向と ST 部分は、心筋傷害が進行しているかどうかを示します。

簡単な例えまたはイメージ
RN は航空管制官です。通常のフライトは他の人に任せられますが、問題のある飛行機には管制官が全注意を向けます。

記憶のフック
不安定 = RN の目。心電図は 10 分以内、アスピリンは噛み砕く。

NCLEX 決定ルール
安定した予測可能なタスクは委任し、新たなまたは不安定な状態の患者の評価、評価、判断は RN が保持します。

他の選択肢が間違っている理由
制酸剤は患者が食事をしたばかりなので魅力的ですが、逆流では発汗と頻脈を説明できず、最初に治療すると ACS のケアが遅れます。リパーゼは膵炎、別の上腹部の原因を追跡するもので、この状況には合いません。肺塞栓症は入院患者では懸念されますが、酸素飽和度は 96% で呼吸数は 20/分であり、痛みは顎に放散する圧迫感なので、CT 血管造影、D ダイマー、PaO2 は間違った状態を追跡しています。安定狭心症は労作で始まり安静で軽快しますが、この痛みは安静時に始まりました。LPN に評価させて RN がプロバイダーに電話するのは、不安定な患者の評価を委任することになり、RN が保持すべきです。RN は評価と心電図所見を持ってプロバイダーに電話します。