2日前に股関節骨折修復術のため入院した84歳の患者は、昨日の午後には意識清明で、人物、場所、時間に対する見当識が保たれていた。患者には認知症や精神疾患の既往はなく、家族によると月にグラス一杯のワインを飲む程度である。0200以降、患者は点滴ラインを引っ張り、会話に集中できず、壁に虫がいると訴えている。1000には落ち着いているが、場所に対する見当識は依然として障害されている。体温38.3℃、心拍数98/分、血圧132/78 mm Hgで、昨夜は一睡もしていない。留置尿道カテーテルからは混濁した悪臭のある尿が排出されている。患者に最も生じている可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の経過を評価するために看護師が監視すべき2つのパラメータを選択して、図を完成させなさい。

クイックアンサー
尿路感染症によるせん妄。変化を報告し、処方された尿検査を実施し、家族の付き添いのもとで頻繁に患者を再見当識させる。CAMスクリーンで注意を監視し、体温を監視する。

これが正しい理由
認知症は数か月かけて進行するが、この患者は昨日完全に見当識が保たれていた。夜間に始まり、0200から1000の間に変動し、不注意を伴う症状はせん妄を示している。発熱と混濁した悪臭のあるカテーテル尿は治療可能な原因を特定する。報告と尿検査は原因指向の治療を開始し、家族との再見当識はせん妄の第一選択ケアである。注意と発熱はせん妄と感染が改善しているかどうかを示す。

簡単な例えまたはイメージ
せん妄は、昨日まで安定していた家の突然の電力のちらつきのようなもの：落ちたブレーカー（感染）を探し、家の配線をやり直さない（認知症のレッテル）。

記憶のフック
突然＋変動＋不注意＝せん妄；原因を探し、薬や拘束ではなく人で落ち着かせる。

NCLEX決定ルール
患者の現在の精神状態を記録されたベースラインと比較する。急性の変化は反証がない限りせん妄であり、優先事項は原因を見つけて治療することである。

他の選択肢が間違っている理由
身体拘束は実際にはまだ行われているが、興奮、傷害、せん妄の持続時間を増加させる。ロラゼパムとCIWA-Arスコアはアルコール離脱に適合するが、月に一杯のワインでは考えにくく、ベンゾジアゼピンは高齢者のせん妄を悪化させる。精神科コンサルトは一次性精神病に適合するが、発熱と不注意を伴う新たな幻覚は医学的原因を示唆する。長期記憶の想起は認知症を追跡し、睡眠時間は多くの状態に影響されるため、どちらもこのせん妄やその原因を直接追跡しない。