64歳の患者は右上葉切除術後1日目で、右胸腔ドレーンが-20 cm H2Oの吸引圧でドレナージシステムに接続されています。過去8時間の排液量は漿液血性液120 mLでした。患者が突然息切れと不安を訴えます。看護師が確認すると、胸腔ドレーンがドレナージチューブから外れており、チューブの開放端から空気の出入りする音が聞こえます。酸素飽和度は経鼻カニューレ2 L/分で88%、呼吸数28回/分、心拍数108回/分、血圧132/80 mm Hgです。右肺底部の呼吸音が減弱し、気管は正中、頸静脈は平坦、挿入部のドレッシングは乾燥して intact です。図を完成させるために、患者が最も経験している可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の経過を評価するために看護師がモニターすべき2つのパラメータを選択してください。

クイックアンサー
胸腔ドレーン接続外れによる再発性気胸。チューブ端を滅菌水に2 cm浸し、新しい滅菌ドレナージシステムに接続し、酸素飽和度と右側の呼吸音をモニターします。

これが正しい理由
開放された胸腔ドレーンは、呼吸ごとに大気が胸腔内に入り、肺組織を虚脱させます。チューブ端を2 cmの滅菌水に浸すことで直ちに水封が再構築され、新しい滅菌システムが吸引と排液を回復させます。酸素飽和度の改善と呼吸音の回復は、肺が再膨張していることを確認します。

簡単な例え・イメージ
胸の片側に大気に開放されたシュノーケルがあると想像してください。呼吸のたびに空気が入ります。端を水に浸すと、一方向弁に戻ります。

記憶のフック
接続外れ＝浸す（水封）、その後システム交換；抜去＝覆う。

NCLEX決定ルール
閉鎖式システムを回復する最速の行動を選び、肺の再膨張を示す呼吸所見をモニターします。

他の選択肢が間違っている理由
緊張性気胸では気管偏位、頸静脈怒張、低血圧が起こりますが、これらはないため、現時点では針減圧術は適応ではありません。クランプは空気を閉じ込めて緊張性気胸を引き起こす可能性がある時代遅れの反射的行動です。チューブを抜去して閉鎖性ドレッシングを貼るのは、胸腔からチューブが抜けた場合の対応であり、接続外れではありません。血胸では排液量が増加しヘモグロビンが低下しますが、排液量は中等度です。肺塞栓症は、明らかな空気漏れで呼吸困難が始まった場合には可能性が低く、Dダイマーはこの問題を追跡しません。