消化管出血による貧血のある58歳の患者は、濃厚赤血球の最初の単位を輸血されています。輸血前のバイタルサインは、体温36.9℃（98.4°F）、心拍数88/分、血圧128/74 mmHgでした。輸血開始から十分後、患者は悪寒、腰痛、息切れを訴えます。現在、体温38.5℃（101.3°F）、心拍数124/分、血圧86/48 mmHg、室内気での酸素飽和度93%です。肺音は清澄で、頸静脈は平坦、発疹、蕁麻疹、喘鳴はありません。カテーテル排液バッグに暗赤褐色の尿が出現します。患者が最も経験している可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の経過を評価するために看護師が監視すべき2つのパラメータを選択して、図を完成させてください。

クイックアンサー
急性溶血性輸血反応；輸血を中止してバッグを保管し、新しいラインで生理食塩水を注入し、一時間ごとの尿量と色、血圧と心拍数を監視します。

これが正しい理由
発熱だけなら非溶血性発熱反応の可能性もありますが、この患者は背部痛、低血圧、暗色尿もあり、血管内溶血を示しています。新しいラインを使うことで、ライン内に残っている不適合血液の追加投与を防ぎ、生理食塩水は血圧と尿流をサポートして、遊離ヘモグロビンから腎臓を保護します。

簡単な例え・イメージ
間違った鍵を錠前に無理に差し込むと、赤血球が破裂し、その残骸（ヘモグロビン）が腎臓を詰まらせ、尿を暗くします。

記憶のフック
最初の数分で発熱＋背部痛＋暗色尿＝溶血：中止、保管、生理食塩水、新しいライン。

NCLEX決定ルール
輸血反応が疑われる場合は、まず製品を中止します。その後、随伴する徴候からタイプを特定し、何を監視するかを選択します。

他の選択肢が間違っている理由
非溶血性発熱反応は発熱と悪寒を引き起こしますが、低血圧やヘモグロビン尿はないため、アセトアミノフェン投与と輸血再開はここでは安全ではありません。アナフィラキシーでは蕁麻疹、喘鳴、血管浮腫が現れ、発熱や暗色尿は起こらないため、エピネフリンと蕁麻疹の確認は適合しません。循環過負荷は高血圧、ラ音、頸静脈怒張を引き起こすため、BNPは適切なマーカーではありません。輸血速度を遅くしても不適合血液への曝露が続きます。4時間ごとの体温測定は頻度が低すぎ、特異的ではありません。