58歳の患者は待機的股関節形成術後4日目である。今朝から患者は見当識障害を起こし、ラインを引っ張り、壁に虫が這っていると訴えている。体温38.6℃、心拍数132/分、血圧168/96 mmHg、呼吸数24/分で、著明な発汗と粗大な手の振戦を認める。切開部は清潔で乾燥しており、肺音は清、尿検査は陰性である。眼球運動は正常で眼振はない。患者は昨夜まで毎晩6～7時間睡眠していた。オピオイド使用は切開部痛に対する経口投与に限られている。家族は毎日の大量飲酒を報告しており、最後の飲酒は入院前である。図を完成させるために、患者が最も経験している可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の経過を評価するために看護師が監視すべき2つのパラメータを選択しなさい。

クイックアンサー
状態：アルコール離脱せん妄。行動：離脱プロトコルに従ってベンゾジアゼピンを静注し、処方された高用量のチアミンを静注する。監視：心拍数と血圧、およびRASS鎮静-興奮スコア。

これが正しい理由
離脱せん妄は通常、最終飲酒から48～96時間後に始まり、変動する錯乱状態（しばしば幻視を伴う）と自律神経過活動（発熱、頻脈、高血圧、発汗、振戦）を組み合わせたものである。これは医学的緊急事態であり、ベンゾジアゼピンは基礎にあるGABA欠乏を治療する。毎日の大量飲酒はチアミンを枯渇させるため、患者が必要とするブドウ糖を遅らせることなくウェルニッケ脳症を予防するためにチアミンを静注する。自律神経徴候とRASSなどの観察者評価尺度が用量調整の指針となる。

簡単な例えまたはイメージ
アルコールは何年もブレーキを踏み続けてきた。突然それを取り除くとエンジンが吹き上がる（心拍数、血圧、発熱、幻覚）。ベンゾジアゼピンはシステムが再調整される間、ブレーキに足を戻す。

記憶のフック
飲酒なしの2～4日目＋バイタル急上昇＋虫が見える＝今すぐベンゾ、チアミンも。

NCLEX決定ルール
重度の離脱では、症状のみに対処する薬剤ではなくプロトコルに指示された薬剤で治療し、患者が信頼できる自己報告ができない場合は客観的尺度を用いる。

他の選択肢が間違っている理由
術後の睡眠不足によるせん妄は錯乱を共有するが、発熱、血圧168/96、振戦、発汗はなく、患者は昨夜まで普通に眠っていたため、睡眠時間の追跡は原因を見逃す。敗血症関連せん妄は発熱と頻脈のため魅力的だが、切開部は清潔で肺音は清、尿検査は陰性であるため、経験的抗生物質と血液培養の結果は誤った原因を追うことになる。ウェルニッケ脳症はアルコール歴と錯乱を共有するが、眼筋麻痺と自律神経嵐がなく、眼球運動と歩行がその鑑別に従う。ハロペリドール単独では離脱を治療せず、発作閾値を下げる可能性がある。身体拘束はより制限の少ない手段の後の最終手段であり、興奮と傷害リスクを高める。