56歳の患者は人工股関節全置換術後4日目で、ほとんど床上で過ごしています。突然呼吸困難と吸気で増悪する鋭い胸痛が出現しました。心拍数124/分、呼吸数28/分、血圧102/68 mmHg、室内気でSpO2 84%、体温37.2℃です。呼吸音は両側で聴取され清澄でラ音はなく、気管は正中です。咳や喀痰はありません。左下腿は温かく、右より3cm太いです。12誘導心電図ではST上昇のない洞性頻脈を示しています。患者が最も経験している可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の経過を評価するために看護師が監視すべき2つのパラメータを選択して図を完成させてください。

クイックアンサー
状態：肺塞栓症。行動：SpO2を少なくとも90%に保つために酸素を投与し、処方に従ってヘパリンプロトコルを開始する。監視：SpO2と呼吸数、およびヘパリンプロトコルでのaPTT。

これが正しい理由
人工股関節置換術と床上安静はVirchowの三徴を満たし、腫脹して温かい下腿は深部静脈血栓症の原因を示唆します。肺が清澄な突然の低酸素血症は、気道や肺胞の問題ではなく灌流の問題の特徴です。低酸素血症は差し迫った脅威なので、酸素投与が最初です。未分画ヘパリンはCT肺血管造影を行う間に血栓の成長を止めます。aPTT（またはプロトコルに従って抗Xa）はヘパリンの投与量を調整するための検査です。

簡単な例えまたはイメージ
肺はまだきれいなスポンジ（清澄な呼吸音）ですが、血液を供給するパイプが詰まっています。空気は入りますが、血液が酸素を取りに来ません。

記憶のフック
清澄な肺＋低酸素飽和度＋術後の脚＝血栓。O2、ヘパリン、飽和度とaPTTを監視。

NCLEX決定ルール
静脈血栓塞栓症リスクの高い患者で清澄な肺を伴う突然の低酸素血症が現れたら、低酸素血症を治療し、処方された抗凝固療法を開始します。酸素化と抗凝固薬の投与量を決める検査を監視します。

他の選択肢が間違っている理由
肺炎は発熱、咳、喀痰、ラ音がないことで除外されるため、抗生物質、喀痰培養、白血球数は誤ったプロセスです。心筋梗塞は胸膜性（圧迫感ではない）疼痛とST上昇がないことで除外されるため、噛み砕いたアスピリンは優先されず、ヘパリン前に出血リスクを増やします。気胸は両側の呼吸音と正中の気管で除外されるため、胸腔チューブは適応ではありません。INRは抗凝固の検査として魅力的ですが、ワルファリンを追跡するものであり、ヘパリン注入ではありません。