ステージ3 — 仮説の優先順位付け。58歳の患者は、右膝関節全置換術後3日目です。患者は30年間毎日大量の飲酒をしていたと報告しており、最後の飲酒は入院日の朝でした。今夜、患者は壁に虫が這っていると言い、ベッドから二回降りようとしました。患者は人に対してのみ見当識があり、注意が散漫です。血圧は168/96（術前132/80）、心拍数124、呼吸数22、体温38.2°C（100.8°F）、室内気でSpO2 95%です。患者には粗大な手の振戦と発汗があります。瞳孔は左右対称で対光反射があり、眼球運動は眼振なく全方向に良好です。膝の痛みは3/10で、6時間前にオキシコドン5mgを投与されました。患者が最も経験している可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の進行状況を評価するために看護師がモニタリングすべき2つのパラメータを選択して、図を完成させてください。

迅速な回答
アルコール離脱せん妄です。プロトコルに従って軽度の傾眠状態を目指して静脈内ベンゾジアゼピンを投与し、処方された静脈内チアミンを投与してください。RASSスコアと呼吸数をモニタリングしてください。

これが正しい理由
振戦せん妄は通常、最後の飲酒から48～96時間後に始まりますが、これは術後3日目という今回のタイミングと一致しています。患者にはせん妄（見当識障害、注意散漫）と自律神経過活動（高血圧、頻脈、発熱、発汗、振戦）があり、この組み合わせが離脱せん妄を定義しています。ベンゾジアゼピンは根本的なGABA欠乏を治療し、30年間の大量飲酒によりチアミン貯蔵が枯渇しているため、ウェルニッケ脳症を予防するために静脈内チアミンが投与されます。せん妄状態の患者には、ベンゾジアゼピンの滴定中に客観的な鎮静スコアリングと綿密な呼吸観察が必要です。

簡単な例えやイメージ
長年のアルコール摂取は、脳のブレーキに重い足を置いているようなものです。アルコールが止まると、その足が持ち上がり、エンジンが暴走します。震え、発汗、心臓の動悸、そして現実を見失う精神状態です。ベンゾジアゼピンは再びブレーキに足を置き、チアミンは大量飲酒によって空になったタンクに燃料を補給します。

記憶のフック
「最後の飲酒から2～4日後 + 混乱 + 活発なバイタルサイン = 振戦せん妄」。ベンゾジアゼピンで軽度の傾眠状態にし、チアミンを投与し、RASSと呼吸を観察します。

NCLEX意思決定ルール
アルコール離脱せん妄が疑われる場合、滴定されたベンゾジアゼピンで離脱を治療し、チアミンを投与し、滴定中は客観的な鎮静スケールと呼吸モニタリングに従ってください。

他の選択肢が間違っている理由
アルコール性幻覚症も飲酒中止後に幻覚を引き起こしますが、意識は清明でバイタルサインはほぼ正常です。この患者は見当識障害と顕著な自律神経症状を呈しているため、ハロペリドール単独では離脱症状を見逃し、痙攣閾値を低下させてしまいます。ウェルニッケ脳症は眼筋麻痺または眼振と運動失調を伴う錯乱を引き起こしますが、眼球運動は全方向に良好であるため、外眼筋運動はこの患者の進行状況を追跡しません。オピオイド過剰摂取は縮瞳と呼吸抑制を引き起こし、高血圧や頻脈ではないため、ナロキソンと瞳孔径は適切ではありません。膝の痛みは3/10であり、せん妄を説明するものではないため、疼痛スコアはせん妄の進行を追跡しません。最初の安全対策として身体拘束を行うと、興奮と損傷を増加させます。