ステージ3 — 仮説の優先順位付け。患者は65歳男性で、右膝関節全置換術後7日目であり、予防的エノキサパリンは2日前に中止されています。突然の右胸部の鋭い痛みがあり、吸気時に悪化し、息切れを伴います。血圧は右腕で92/58、左腕で94/60、心拍数124、呼吸数28、室内気でSpO2 88%、体温36.7°C（98.1°F）で、最近の発熱や咳はありません。発汗があり不安そうで、右ふくらはぎの深部静脈に沿って圧痛があります。12誘導心電図ではST上昇またはST低下を伴わない洞性頻脈を示し、両側の呼吸音は清明です。検査および画像診断の結果は保留中です。患者が最も経験している可能性が高い病態、その病態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の経過を評価するために看護師がモニタリングすべき2つのパラメータを選択して図を完成させてください。

簡単な回答
急性肺塞栓症です。酸素投与を継続し、心肺機能の継続的なモニタリングを行います。医師に報告し、CT肺血管造影の準備をしてください。酸素飽和度、血圧、心拍数をモニタリングしてください。

これが正しい理由
主要な整形外科手術と予防の中止は高いVTEリスクを生み出し、深部静脈のふくらはぎの圧痛は原因を示唆しています。突然の胸膜性疼痛、肺が清明な状態での低酸素血症、頻脈、および境界域の低血圧は、肺血流を遮断する塞栓に合致します。ST変化のない心電図、左右の腕の血圧が等しいこと、発熱や咳がないことは、主要な競合する緊急事態の疑いを低くします。

簡単な例えやイメージ
脚からの血栓がコルクのように肺の管に入り込みます。空気はまだ出入りしますが（呼吸音は清明）、血液が空気に到達できないため、酸素が低下し、心臓はコルクを押し通そうと拍動を速めます。

記憶のフック
「新しい関節置換術 + 血液希釈剤中止 + 突然の胸膜性呼吸困難 + 清明な肺 = 肺塞栓症を考える。」

NCLEX意思決定ルール
高リスクの術後患者が、肺が清明な状態で突然の低酸素血症を呈した場合、酸素化をサポートし、確定的な画像診断のためにエスカレーションし、治療の準備中に酸素化と血行動態をモニタリングしてください。

他の選択肢が間違っている理由
胸痛と発汗があるためACSも考えられますが、心電図にST変化がなく、痛みは胸膜性であり、ニトログリセリンは境界域の低血圧を悪化させる可能性があります。連続的なSTセグメントは虚血を追跡するものであり、PEではありません。大動脈解離は左右の腕の血圧が等しいことで否定されるため、両側の血圧はこの問題を追跡しません。肺炎であれば発熱、咳、または限局性のラ音を伴うため、培養検査や白血球数は優先事項ではありません。予防的エノキサパリンの投与量は、疑われるPEの治療ではありません。治療的抗凝固療法は、評価と出血リスクの検討後に処方されます。