混雑した救急外来で、家族の知らせを3時間待っている訪問者がトリアージ付近を行ったり来たりしていた。その訪問者はトリアージ看護師に向かって叫び始め、両拳を握りしめ、看護師と唯一見える出口の間に割って入り、カウンターを叩いた。武器は見当たらず、訪問者は日付と場所についての質問に正しく答える。近くには数人の患者が座っている。病棟には職場暴力対応コードがあり、看護師の4メートル後方に二次出口がある。図を完成させるために、患者が最も経験している可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の経過を評価するために看護師が監視すべき2つのパラメータを選択しなさい。

クイックアンサー
身体的暴行の差し迫ったリスク。取るべき行動：二次出口への明確な経路を確保し、職場暴力対応コードを発動する。監視項目：訪問者の声の大きさと姿勢、および訪問者からの傍観者の距離。

これが正しい理由
物を叩く、拳を握る、出口を塞ぐために移動するといった行動は、エスカレーション連続体における後期の警告サインです。看護師の第一の仕事は個人と傍観者の安全です。出口を確保し、暴行が起こる前に訓練された対応者を早期に呼びます。安全が確保されたら、冷静なスタッフ一人がディエスカレーションを続けることができます。エスカレーション行動と傍観者の近接性は、危険が低下しているかどうかを示すパラメータです。

簡単な例えまたはイメージ
笛を吹き始め、蓋がガタガタし始めたやかんを想像してください。注ぎ口から離れ、後ろのドアを開けておき、コンロから下ろす訓練を受けた人を呼びます。

記憶のフック
FISTS + BLOCKED EXIT = EXIT and ALERT; watch BODY LANGUAGE and BYSTANDERS.

NCLEX決定ルール
行動が差し迫った暴力を示す場合、スタッフと傍観者の安全が最優先です。さらなるコミュニケーションや身体的制御を試みる前に、逃げ道を確保し、対応チームを呼びます。

他の選択肢が間違っている理由
通常の欲求不満には、出口を塞ぐことや物を叩くことは含まれません。パニック発作は、脅迫的な姿勢ではなく恐怖と自律神経症状を引き起こすため、脈拍と呼吸数は誤った問題を追跡します。武器が見えないため、武装侵入者に対するロックダウンは過剰反応であり、リソースをそらします。訓練された対応チームなしで興奮した人を取り囲むことは、暴行を誘発する可能性のある力の誇示です。個室は看護師を攻撃的な人と隔離します。待ち時間は欲求不満を引き起こしますが、現在の危険を測定するものではなく、見当識はせん妄のスクリーニングですが、訪問者はそれを示していません。