67歳の患者が、家族が突然の右側の脱力、右顔面下垂、ろれつが回らない症状の始まりを目撃してから40分後に救急外来に到着しました。家族は最終健常確認時刻を明確に記録しています。患者は重力に逆らって右腕を上げることができず、両側の額にしわを寄せることができます。震えや舌を噛んだ形跡はなく、てんかんの既往もありません。血糖値112 mg/dL。抗凝固薬の服用はありません。血圧176/94 mm Hg、心拍数88/分で不整、呼吸数18/分、室内気でSpO2 96%。到着15分後に施行された非造影頭部CTでは出血は認められません。患者が最も起こしている可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の経過を評価するために看護師が監視すべき2つのパラメータを選択して、図を完成させてください。

クイックアンサー
急性虚血性脳卒中。行動：処方された血栓溶解薬を適格性評価のために準備し、嚥下スクリーニングまで患者を絶食にしておく。監視：NIH脳卒中スケールスコアと血圧。

これが正しい理由
中枢性顔面下垂（額は保たれる）に加えて腕の脱力と構音障害がある場合、病変は脳に局在します。最終健常確認時刻が記録されているため、患者は血栓溶解療法の時間枠内に十分入っており、血糖値112は低血糖を除外し、CTは出血を除外します。血圧176/94は185/110の制限値を下回っているため、血栓溶解薬の前に降圧する必要はありません。構音障害と顔面の脱力は誤嚥リスクを高めるため、嚥下スクリーニングまで経口摂取はさせません。NIHSSと血圧は、血栓溶解療法中および後に頻回に傾向を監視します。

簡単な例えまたはイメージ
時間は脳です：家族の時計が血栓溶解療法への切符を与え、CTが出血という扉を塞いでいないことを確認します。嚥下テストが道を開くまで口を閉じておきます。

記憶のフック
時計が分かっている＋CTがクリーン＋血圧<185/110＝血栓溶解薬の準備完了；絶食；NIHSSと血圧を監視。

NCLEX決定ルール
時間枠内の脳卒中疑いでは、再灌流を遅らせる手順を追加するのではなく、再灌流への障壁を取り除き、気道を保護します；神経学的スコアと血圧を監視します。

他の選択肢が間違っている理由
ベル麻痺は末梢性病変で額も麻痺し、腕の脱力は起こしません。トッド麻痺は先行するてんかん発作が必要ですが、それはありませんでした。低血糖は血糖値112で除外されるため、ブドウ糖は存在しない問題を治療することになります。血栓溶解療法の前に140/90未満への積極的な降圧は必要なく、脳灌流を低下させる可能性があります；目標は185/110未満です。アスピリンは血栓溶解薬の決定前や嚥下スクリーニング前に経口投与しません。額の対称性はベル麻痺の追跡に用いられ、カリウムと尿量は脳卒中の反応に特異的ではありません。