56歳の女性患者は右人工股関節全置換術後4日目で、予防的エノキサパリンの直近二回の投与を拒否した。1400時に突然呼吸困難、胸膜性胸痛、不安が出現した。心拍数124/分、呼吸数28/分、血圧102/68 mmHg、体温37.3℃、室内気下SpO2 84%。肺音は清で左右差なく、喀痰なし。気管は正中。胸部や腋窩に発疹はなく、患者は意識清明で見当識良好。12誘導心電図ではST上昇のない洞性頻脈。右ふくらはぎは左より2 cm大きい。患者が最も経験している可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の経過を評価するために看護師が監視すべき2つのパラメータを選択して図を完成させなさい。

クイックアンサー
肺塞栓症。行動：酸素飽和度90%以上を維持するよう酸素を投与し、処方されたIVヘパリンプロトコルを開始する。監視：酸素飽和度と抗第Xa因子またはaPTT値。

これが正しい理由
整形外科手術、不動、エノキサパリンの投与漏れがVirchowの三徴を形成し、右ふくらはぎの腫大は深部静脈血栓症の原因を示唆する。肺音が清である低酸素血症は、気道や肺胞の問題ではなく灌流の問題を意味する。患者は血圧が境界域でショックではないため、抗凝固療法が標準治療であり、ヘパリン投与量は抗XaまたはaPTTの結果に基づいて調整され、酸素化はガス交換が改善しているかどうかを示す。

簡単な例えまたはイメージ
血栓が肺へのパイプを塞いだ：空気は部屋に届くが（肺音清）、血液がそれを取り込めない。酸素は血液に届く量を増やし、ヘパリンは栓の成長を止める。

記憶のフック
肺音清＋低SpO2＋突然＝血栓：O2＋ヘパリン；SpO2とヘパリン値を監視。

NCLEX決定ルール
術後に肺音に不釣り合いな低酸素血症がある場合は灌流を考え、まず低酸素血症を治療し、根治的治療を開始し、酸素化と薬剤の治療域の両方を監視する。

他の選択肢が誤っている理由
脂肪塞栓症候群は通常、長管骨骨折や手術の24～72時間後に点状出血や錯乱を伴って現れるが、これらはない。急性冠症候群は胸膜性疼痛とST上昇のない心電図では可能性が低く、ニトログリセリンは適応ではない。肺炎は発熱、喀痰、局所所見を伴うため、インセンティブスパイロメトリーと白血球数は無気肺や感染症の追跡に用いる。ショックではない患者への急速大量輸液は右室負荷を悪化させる可能性がある。切開部の排液は塞栓症ではなく手術部位の出血を追跡する。