1型糖尿病の24歳の患者が、2日間インスリンを打ち忘れた後、糖尿病性ケトアシドーシスで入院しました。最初のリットルの0.9%塩化ナトリウムが点滴されています。検査結果：血糖値 480 mg/dL、pH 7.12、重炭酸 10 mEq/L、アニオンギャップ 26、カリウム 3.1 mEq/L、ナトリウム 131 mEq/L。担当医は、持続的な静脈内レギュラーインスリン点滴とプロトコルに従った静脈内塩化カリウムを含む病院のDKAオーダーセットを入力しました。看護師はどの行動をとるべきですか？すべて選択してください。

迅速な回答
まずカリウムを補充し、インスリン投与前に再確認し、心臓モニタリングを継続してください。

これが正しい理由
重要な詳細は、カリウム値が3.1 mEq/Lであることです。DKAでは全身のカリウムが枯渇していますが、オーダーセットのインスリン点滴は残りのカリウムを細胞内に移動させます。現在のコンセンサスでは、輸液とカリウムを投与しながら、カリウムが少なくとも3.5 mEq/Lになるまでインスリンを保留します。したがって、看護師はすべてを一度に開始するのではなく、オーダーセットの順序を考慮し、カリウムを再確認し、低カリウム血症の変化がないか心電図をモニタリングします。

簡単な例えまたはイメージ
インスリンはカリウムを細胞内に案内するドアマンのようなものです。もし廊下（血清）がすでにほとんど空っぽであれば、ドアを開けると心臓には何も残らなくなってしまいます。

記憶のフック
Kが3.5未満：インスリンの前にカリウム。

NCLEX意思決定ルール
DKAでは、インスリンの前にカリウムを確認します。まず輸液、低ければカリウム補充、カリウムが適切になってからインスリンです。

他の選択肢が間違っている理由
インスリンボーラスは多くのコースでまだ教えられており、古いプロトコルにも記載されていますが、せいぜいオプションであり、ここでは低カリウム血症を悪化させるでしょう。pHが正常値をはるかに下回っているため、重炭酸は魅力的ですが、ガイドラインではpHが7.0未満の場合に限定されています。なぜなら、重炭酸は低カリウム血症を悪化させる可能性があり、7.12では転帰の改善効果がないからです。ナトリウム131 mEq/Lは真の低ナトリウム血症のように見えますが、血糖値480 mg/dLで補正すると約137 mEq/Lになるため、高張食塩水は有害です。