看護師が内科病棟で褥瘡の記録を監査しています。各記録には、創傷所見と記録された分類が記載されています。記録された分類のうち、正確なものはどれですか。すべて選択してください。

クイックアンサー
選択肢3、4、6が正確です。踵、殿裂、坐骨の各記録は、それぞれ隣接するカテゴリーを誤って分類しています。

なぜこれが正しいのか
ステージ2は、部分層の皮膚欠損で、ピンク色または赤色の湿潤な真皮床があり、スローは認められません。粘膜（カニューレやチューブなどの医療機器によることが多い）にできた褥瘡は、粘膜が皮膚の解剖学的構造と一致する層を持たないため、病期分類できません。踵にできた安定した乾燥した付着性の黒色痂皮は、深さが見えないことを意味するため、分類不能であり、痂皮は通常そのままにしておきます。

簡単な例えやイメージ
病期分類を穴の深さを測るものと考えてみてください。穴の底が見えるとき（覆われている場合は分類不能）、表面が本当に皮膚であるとき（粘膜は分類されない）、そして湿気ではなく圧力が原因でできたときにのみ、その穴に番号を付けることができます。

記憶のフック
暗赤色でぶよぶよしている = 深部組織損傷型。湿潤でびまん性 = 湿潤、圧力ではない。脂肪とトンネル = まだステージ3。骨、腱、または筋肉 = ステージ4。

NCLEX意思決定ルール
病期を受け入れる前に、三つの質問をしてください。それは皮膚ですか？基底部が見えますか？原因は圧力ですか？そして、サイズ、排液、トンネリングではなく、最も深く見える組織に合わせてください。

他の選択肢が間違っている理由
踵の暗赤色領域（選択肢5）：皮膚が無傷でステージ1のように見えるため魅力的ですが、紫色または暗赤色で、ぶよぶよしており、圧迫しても消退しない領域は、急速に進行する可能性のある深部組織損傷型褥瘡を示しています。殿裂のびらん（選択肢2）：浅くステージ2のように見えるため魅力的ですが、失禁によるびまん性で不規則なびらんは、湿潤の問題である失禁関連皮膚炎であり、NPIAPはこれをステージ2と呼ぶことに反対しています。坐骨の創傷（選択肢1）：トンネリングが深く見えるため魅力的ですが、病期は最も深く見える組織によって決定されます。脂肪が見られるが骨、腱、または筋肉が見られない場合、それはステージ3です。