股関節骨折の観血的整復固定術後3日目の患者です。入院時の既往歴には、毎日の多量飲酒が記載されており、最終飲酒は約60時間前です。0800のCIWA-Arスコアは6でした。1400、患者はシーツをいじり、毛布に虫がいると言い、人に対してのみ見当識があります。CIWA-Arスコア19、HR 124/分、BP 164/98 mmHg、T 38.1℃、RR 22/分、SpO2 96%（室内気）、粗大振戦、発汗が見られます。症状誘発型プロトコルでは、CIWA-Arスコアが10以上の場合にロラゼパム2mg静注が指示されています。看護師はどの行動をとるべきですか。すべて選択してください。

簡単な答え
プロトコルに従ってロラゼパムを投与し、1時間後にCIWA-Arを再確認し、医師に報告します（選択肢5、6、1）。

これが正しい理由
タイミングが重要な手がかりです。最終飲酒は約60時間前で、離脱せん妄が現れる48～96時間の期間内です。スコアが6から19に急上昇したため、プロトコルの閾値である10を満たしており、ロラゼパムが今すぐ適応されます。症状誘発型プロトコルでは、繰り返しの投与を決定するために、各投与後に再評価が必要です。新たな見当識障害と38.1℃の発熱は、医師が評価しなければならない精神状態の変化です（振戦せん妄と術後患者の感染症は、どちらも検査が必要です）。

簡単な例えやイメージ
離脱症状は、ブレーキ（アルコール）が突然取り除かれた車のようなものです。ベンゾジアゼピンは代替のブレーキであり、ハロペリドールはフロントガラスを覆うだけで、どれくらいの速度で進んでいるかを見ることができません。

記憶のフック
最終飲酒から2～4日目 = DTs（振戦せん妄）に注意：投与、再確認、報告。

NCLEX意思決定ルール
プロトコルの閾値が満たされたら、まずプロトコルに従って行動し、そのスケジュールで再評価し、見当識や発熱に新たな変化があればエスカレートします。

他の選択肢が間違っている理由
幻覚は精神病のように見えるため、ハロペリドール（選択肢3）は魅力的ですが、抗精神病薬はGABA欠乏を治療せず、痙攣閾値を低下させます。これらは十分なベンゾジアゼピン投与後の補助薬にすぎません。抑制（選択肢4）は股関節を保護するように思えますが、せん妄状態では興奮、損傷、誤嚥のリスクを高め、鎮静と綿密な観察後の最終手段です。暗く閉鎖された部屋（選択肢2）は刺激が少ないように聞こえますが、暗闇は視覚的な誤認識を増加させます。静かで明るい部屋で頻繁な観察が好ましいです。