既往にけいれん性疾患のある患者がデイルームのリクライニングチェアに座っていたところ、看護師が突然の虚ろな視線に気づき、その後、腕と脚が律動的にけいれんし始めました。患者は椅子から横にずり落ち始めました。最も適切な看護行動の順序はどれですか。

クイックアンサー
この順序は、即時の安全確保、気道保護、継続的なモニタリング、発作後の評価、および記録を反映しています。患者さんは積極的に転倒し、けいれんを起こしているので、負傷の予防が時間計測よりも優先されます。頭部保護と側臥位は、患者さんが安全に床に下ろされたらすぐに実施されます。時間計測は早期に開始されますが、看護師が両手を使って患者さんを下に誘導する必要があるため、最初の安全確保行動の後に行われます。発作後の評価は動きが止まった後に行われ、記録は最後です。

これが正しい理由
全身性強直間代性けいれん中、患者さんは動きを制御できず、頭部外傷、誤嚥、低酸素症のリスクが高いです。看護師は、外傷を防ぎ、気道を確保するために迅速に行動する必要があります。けいれんの時間を計ることは、5分以上続くけいれんがてんかん重積状態を示し、緊急介入が必要となる可能性があるため、非常に重要です。ただし、患者さんが安全に下ろされ、頭部が保護された直後に時間を記録することができます。

臨床像
患者さんは、他の患者さんや家具が近くにあるデイルームのリクライニングチェアからずり落ちています。看護師は、負傷を防ぐために障害物を移動させながら、患者さんを床に誘導する必要があります。床に下ろしたら、看護師は頭の下に柔らかいものを置き、分泌物が排出されるように患者さんを横向きにします。その後、看護師は時間を記録し、けいれんの特徴を観察します。けいれん後、看護師は患者さんの呼吸状態と意識レベルを評価します。最後に、看護師は持続時間、動き、発作後の状態を含む出来事を記録します。

記憶のヒント
けいれんの応急処置：安全第一（床にゆっくり下ろす、周囲を片付ける）、次に頭部保護と側臥位、次に時間計測と観察、次に発作後評価、最後に記録です。決して抑制したり、口の中に何かを入れたりしないでください。

NCLEX意思決定ルール
差し迫った身体的危害を防ぐ介入を優先してください。けいれん中、患者さんを抑制したり、口の中に物を入れたりしないでください。てんかん重積状態（5分以上続く、または回復せずに繰り返されるけいれん）を特定するために、けいれんの時間を計ってください。

なぜ他の選択肢が間違っているのか
頭部保護の前にけいれんの時間を計ると、気道保護が遅れ、誤嚥のリスクが高まります。発作後の評価の前に記録することは、看護師がまず患者さんが適切に呼吸していることを確認する必要があるため、安全ではありません。患者さんを床に下ろした後に周囲を片付けることは、転倒中に患者さんが家具にぶつかる可能性があるため、安全性が低いです。