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薬剤過誤後の4日間の傾向を確認し、三つの質問に答えてください。

Trend

解答を選んでから正解を確認してください。

TimeData
Day 1data: Patient in ICU; family not yet notified; night RN on administrative leave; no RCA scheduled.data: 患者はICUにいます。家族にはまだ通知されていません。夜勤看護師は自宅待機中です。RCAは予定されていません。
Day 2data: Family meeting held; error disclosed; patient stable; night RN meets EAP; no RCA scheduled.data: 家族会議が開催されました。エラーが説明されました。患者は安定しています。夜勤看護師はEAPと面談しました。RCAは予定されていません。
Day 3data: Patient discharged; RCA team formed; first meeting set for Day 6; night RN returns with preceptor.data: 患者は退院しました。RCAチームが結成されました。最初の会議は6日目に設定されました。夜勤看護師はプリセプターとともに復帰しました。
Day 4data: RCA interviews conducted; preliminary findings: abbreviation, no double-check, CPOE lacks hard stops; action plan due Day 45.data: RCAの聞き取り調査が行われました。予備的な調査結果:略語の使用、ダブルチェックなし、CPOEにハードストップがないこと。アクションプランは45日目までに提出予定です。

Q1. How should the overall response be evaluated through Day 4?4日目までの全体的な対応はどのように評価されるべきですか?

Q2. Which action should be prioritized in the final action plan?最終的なアクションプランで優先されるべき行動はどれですか?

Q3. What is the most appropriate monitoring plan for the action plan?アクションプランに対する最も適切なモニタリング計画は何ですか?

解説
この傾向は、部分的に効果的な対応を示しています。情報開示とセカンドビクティムサポートは迅速に行われましたが、RCAは6日目まで招集されず、システム分析が遅れました。アクションプランでは、CPOEのハードストップとハイアラート薬に対する独立したダブルチェックを優先し、90日、180日、365日での有効性モニタリングを行う必要があります。
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