Nurses' Notes
0810:
The client arrives for the fourth cycle of a chemotherapy regimen that includes bleomycin. Previous infusions were completed without an acute hypersensitivity reaction or respiratory complaint. The client reports a dry cough that began five days ago and now wakes the client at night. The client also reports shortness of breath while walking from the parking area to the clinic. Mild nausea occurs on the first day after treatment and improves with the prescribed antiemetic. The nurse notes fine crackles at both posterior lung bases that were not documented at the previous visit. The oral temperature is 37.2 °C, and the client denies fever, chills, or recent sick contacts. The client has stable darkening of the skin over the elbows since the second cycle. Hair thinning is unchanged from the prior assessment and the scalp remains intact. Pulse is 96/min and respirations are 22/min at rest. Room-air oxygen saturation has decreased from a baseline of 98% to 92% today. The client reports a small mouth sore that healed three days ago. Weight is unchanged, and there is no new lower-extremity swelling or calf tenderness. The client says fatigue improves after resting in the afternoon. The nurse delays releasing the infusion and contacts the oncology provider with the respiratory assessment.
看護記録
0810:
患者はブレオマイシンを含む化学療法レジメンの4サイクル目に来院した。これまでの点滴は急性過敏反応や呼吸器症状なしに完了した。患者は5日前に始まり、現在は夜間に患者を覚醒させる乾性咳嗽を訴える。また、駐車場からクリニックまで歩く間の息切れも訴える。治療後1日目に軽度の悪心が起こり、処方された制吐薬で改善する。看護師は前回の診察では記録されていなかった両側後肺底部の細かい断続性ラ音に気づく。口腔温は37.2 °Cで、発熱、悪寒、最近の病人との接触は否定する。患者には2サイクル目から続く肘の皮膚の安定した黒ずみがある。脱毛は前回の評価から不変で、頭皮は保たれている。脈拍は96/min、呼吸数は安静時22/minである。室内気酸素飽和度はベースラインの98%から本日92%に低下した。患者は3日前に治癒した小さな口内炎を報告する。体重は不変で、新たな下腿浮腫やふくらはぎの圧痛はない。患者は午後に休息すると疲労が改善すると言う。看護師は点滴の開始を遅らせ、呼吸器評価を添えて腫瘍科医に連絡する。