Nurses' Notes
1410: The client became disoriented and repeatedly reached toward a newly placed arterial catheter. Staff first used reorientation and a trained observer remained at the bedside. The client continued pulling at the catheter despite these measures. At 1420, the practitioner entered an individualized restraint order after less restrictive interventions were ineffective. The order also states soft wrist restraints may be used standing for agitation throughout the admission. The nurse checks skin color, warmth, sensation, and pulses at the interval required by policy. During care, each wrist is released separately for range of motion and skin assessment. The plan of care is updated with the behavior that prompted the intervention. At 1500, another nurse states that restraints should remain because repeated call-light use interrupts medication rounds. The client is offered fluids, toileting, and repositioning. At 1530, the right restraint strap is secured to the movable side rail. The left strap is attached to the approved stationary bed location. At 1600, the client follows directions and no longer reaches for the catheter. The nurse then discontinues the restraints when the immediate safety threat has resolved. The nurse documents the response to less restrictive measures. The family receives an explanation of the current safety plan.
看護記録
1410: 患者は見当識障害を起こし、新しく留置された動脈カテーテルに繰り返し手を伸ばした。スタッフはまず再オリエンテーションを行い、訓練された観察者がベッドサイドに留まった。これらの手段にもかかわらず、患者はカテーテルを引っ張り続けた。1420に、医師はより制限の少ない介入が無効だった後の個別の拘束指示を入力した。指示にはまた、入院中、興奮時は柔らかい手首拘束帯を継続使用できるとある。看護師は方針で定められた間隔で皮膚の色、温かさ、感覚、脈拍を確認する。ケア中、各手首は可動域と皮膚の評価のために別々に解放される。ケア計画は介入を促した行動で更新される。1500に、別の看護師が、服薬ラウンドを妨げる頻回のナースコールを理由に拘束継続を提案する。患者には水分、トイレ、体位変換が提供される。1530に、右手首の拘束ストラップを可動式サイドレールに固定する。左のストラップは承認された固定ベッド位置に取り付けられる。1600に、患者は指示に従い、カテーテルに手を伸ばさなくなった。看護師はその後、即時の安全上の脅威が解消された時点で拘束を中止する。看護師はより制限の少ない手段への反応を記録する。家族には現在の安全計画の説明が行われる。