繰り返す心不全の移行を検討し、次の退院前に最も強力なケースマネジメント対応を決定する。

このパターンは、単一の教育の失敗ではなく、未解決の移行障壁を反映している。安全な退院計画は早期に開始し、患者の目標、希望、介護者の有無、機能的能力、薬剤へのアクセス、交通手段、食料資源、機器、フォローアップを組み込む。看護師は薬局、ソーシャルワーク、栄養、プライマリケア、在宅医療、支払者や地域資源を調整し、その後、ティーチバックと、薬剤、予約、交通手段、体重計、エスカレーション連絡先が実際に利用可能であることを閉ループで確認する。アクセス障壁を解決せずにパンフレットや繰り返しの指導を行っても、実行可能な計画にはならない。