頭部外傷後の観察目的で入院している患者のグラスゴー・コーマ・スケールのスコアが30分間で14から10に低下し、一方の瞳孔… | MyMerci
Alterations in Body Systems PA
問題

頭部外傷後の観察目的で入院している患者のグラスゴー・コーマ・スケールのスコアが30分間で14から10に低下し、一方の瞳孔の反応が遅くなってきた。看護師が最初にとるべき行動はどれか。

解説
スコアの低下と新たな瞳孔不同は頭蓋内病変の拡大を示唆する。画像検査と医師の評価により外科的減圧が必要かどうかが決まるため、まずエスカレーションを行う。
同じテーマの次の問題A client with mild acute pancreatitis reports that nausea has resolved during early recove…

詳細解説

クイックアンサー
医師に報告し、緊急の頭部画像検査に備える。

これが正しい理由
新たな瞳孔所見を伴う急激な低下は、全般的な低下ではなく局所徴候である。減圧が必要な病変と経過観察可能な病変を区別できるのは画像検査のみであり、その判断は医師に委ねられる。

簡単な比喩またはイメージ
瞳孔の変化は、ダッシュボードのリセットではなく、診断スキャンを求める警告灯である。この比較は緊急性を強調するものであり、体位管理が放棄されることを意味しない。

記憶の手がかり
スコア低下と瞳孔反応遅延があれば、観察ではなく画像検査。

NCLEX判断ルール
意識低下と新たな局所神経徴候が同時に起こった場合は、まず画像検査のためにエスカレーションする。支持的な看護ケアは継続するが、診断の決定の代わりにはならない。

他の選択肢が誤りである理由
頭部挙上、血糖測定、鎮静薬の確認は、いずれも意識変容のケアに含まれるが、それぞれが管理方針を変える画像検査を遅らせる。
参考文献
  • [1]
    NCSBN: 2026 NCLEX-RN Test PlanNational Council of State Boards of Nursing
  • [2]
    MedlinePlus: Head Injury First AidU.S. National Library of Medicine
この問題集をすべて見る ログイン不要

MyMerciでNCLEX-RNを完全対策

詳しい解説付きのNCLEX形式問題を、あなたの言語で数千問。進捗を管理してより効率的に学習しましょう。

無料で始める
他の言語で読む: English한국어日本語繁體中文Tiếng Việt

学習参考用です。実際の臨床は最新のガイドラインと所属機関のプロトコルに従ってください。