クイックアンサー安全事象報告システムを通じてニアミスを報告する。早期発見により危害は防止されたが、プロセスの失敗は組織的なレビューが必要である。
これが正しい理由ニアミスは、次回に有害事象を引き起こす可能性のある同じ危険なシステムの弱点を明らかにする。事実に基づく事象報告により、組織はラベリング、搬送、確認の手順を追跡し、安全策を改善できる。報告書自体を臨床記録に含める必要はない。
簡単な比喩またはイメージニアミスは、線路の損傷区間の直前で停止した列車のようなものである。衝突は発生しなかったが、壊れた線路は報告され修理されなければならない。この比較は個人の責任を決定するものではなく、施設の方針に代わるものでもない。
記憶の手がかり危害が及ぶ前に発見されても、危険を報告し、システムから学ぶことが必要である。NCLEX判断ルールニアミスの場合、まず患者を保護し、安全でない製品を確保し、次に指定された安全報告プロセスを使用する。事象を隠したり、カルテで人を非難したり、危害がないから報告不要と判断してはならない。
他の選択肢が誤りである理由患者記録には臨床的に関連するケアを記載すべきであり、機密の事象報告書やスタッフの非難を含めるべきではない。証拠を廃棄したり、受動的に待つことは、タイムリーなシステムレビューに必要な情報を失うことになる。
参考文献
- [1]
NCSBN: 2026 NCLEX-RN Test PlanNational Council of State Boards of Nursing
- [2]
AHRQ PSNet: Strategies for Investigating Patient Safety EventsAgency for Healthcare Research and Quality Patient Safety Network, reviewed 2025