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Postsurgical Complications
血液透析の前に、看護師は患者の動静脈瘻の上でスリルを触知できず、ブルイも聴取できない。看護師はどの行動をとるべきか。
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1
アクセス側の腕に血圧計のカフを巻き、両腕を比較する
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2
振動が容易に感じられるようになるまで、瘻をしっかりとマッサージする
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3
カニュレーションを進め、透析開始後にアクセスを再評価する
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4
アクセスの使用を中止し、閉塞の可能性について透析チームに通知する
✓ 正解
解説
スリルとブルイの消失は、狭窄や血栓症による血流の喪失を示唆する。アクセスにカニュレーションを行うべきではなく、看護師は腕を保護し、開存性を評価して回復できるよう、速やかに透析チームに通知する必要がある。
クイックアンサー
瘻を使用せず、速やかに透析チームに通知する。スリルとブルイの消失は、血流が著しく減少しているか、途絶している可能性を示す。
これが正しい理由
機能している瘻は触知可能な振動と聴取可能な血流音を生じる。これらの消失は血栓症や重度の閉塞を示唆し、針の挿入はアクセスを損傷したり、十分な透析を提供できず、時間的猶予のある評価を遅らせる可能性がある。
簡単な比喩またはイメージ
スリルとブルイは、パイプの中を水が流れる際の振動と音のようなものである。両方が消えた場合は、パイプに穴を開けるのではなく、詰まりを確認する。ただし、このイメージは臨床評価なしに正確な病変を特定するものではない。
記憶の手がかり
スリルなし、ブルイなしはアクセス使用不可：腕を保護し、閉塞の可能性を今すぐ報告する。
NCLEX判断ルール
血液透析アクセスは使用前に視診、聴診、触診で評価する。血流所見が消失または著しく変化している場合は、カニュレーションや腕への圧迫を避け、緊急評価のために透析チームに通知する。
他の選択肢が誤りである理由
血圧計のカフは血液透析アクセス側の腕を圧迫してはならない。強くマッサージしても血栓化した可能性のある瘻を安全に回復させることはできない。カニュレーションはアクセスの開存性が評価されるまで待つべきである。これによりアクセスを保護し、閉塞の可能性の評価を促す。
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