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Client Rights
看護師は、シフトの早い時間に実施したアセスメントが記録されていないことに気づきました。適切な対応はどれですか。
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1
アセスメントを、ケアが実際に提供された日時にさかのぼって記録する
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2
現在の日付、時刻、記録者を明記した、遅延記録であることを明確に示す追記を追加する
✓ 正解
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3
近くの記録を削除し、不足しているアセスメントを含めて記録の流れを再作成する
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4
次のシフトの看護師に、そのアセスメントを記録するよう依頼する
解説
遅延記録は、それが遅延記録であることを明確に示し、実際の日付、時刻、記録者を表示しなければなりません。また、元の記録は保持します。日付をさかのぼって記録したり、元の記録内容を削除したり、他の看護師に記録を依頼したりすることは、記録の完全性を損ないます。
クイックアンサー
省略されたアセスメントを、現在の日付、時刻、自分の氏名を用いて、遅延記録であることを明示した追記として入力します。元の記録は見える状態を保ち、施設のポリシーに従います。
これが正しい理由
記録には、どのようなケアが行われたか、そしてその記録が実際にいつ追加されたかを示さなければなりません。遅延記録であることを明示した追記は、記録者と現在のタイムスタンプを省略されたアセスメントに結びつける監査証跡を作成しますが、記録が同時に作成されたかのように見せかけることはありません。
簡単な比喩またはイメージ
遅延記録は、タイムラインを書き換えるのではなく、署名入りのタイムラインに日付入りの脚注を追加するようなものです。脚注は透明性を保ちますが、このイメージは施設固有の電子記録手順に取って代わるものではありません。
記憶の手がかり
遅延記録は正直に：遅延記録であることを明示し、現在の時刻を使用し、記録者を特定し、元の記録を保持します。
NCLEX判断ルール
記録が遅れた場合は、日付をさかのぼったり消去したりするのではなく、透明性をもって記録を修正します。追加であること、記録者、実際の入力時刻を明示し、組織で承認された修正プロセスを使用します。
他の選択肢が誤りである理由
日付をさかのぼって記録すると、遅延記録があたかも同時に作成されたかのように見せかけてしまいます。近くの記録を削除すると監査証跡が損なわれ、他の看護師は最初の看護師が実施したアセスメントを記録することはできません。参考文献
- [1]
NCSBN: 2026 NCLEX-RN Test PlanNational Council of State Boards of Nursing
- [2]
CMS: Amendments Corrections and Delayed Entries in Medical DocumentationCenters for Medicare and Medicaid Services, Transmittal 12633
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