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Medical Emergencies
高位胸髄損傷のある患者が突然、激しい頭痛を訴えました。看護師は顔面紅潮と著しい血圧上昇を観察します。看護師が最初にとるべき行動はどれですか？
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1
患者を座位にし、締め付けるものを緩め、尿道カテーテルを評価する
✓ 正解
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2
患者を仰臥位にし、両脚を挙上し、血圧サポートのために温かい毛布をかける
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3
患者を仰臥位のまま、直ちに直腸刺激を開始する
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4
経口補水を行い、部屋の照明を落とし、後で血圧を再測定する
解説
所見は自律神経過反射を示しています。患者を座位にして脳圧を下げ、締め付けるものを緩め、血圧をモニタリングし、膀胱拡張や尿道カテーテルの閉塞から始めてトリガーを迅速に探します。
クイックアンサー
患者を座位にし、締め付けるものを緩め、尿道カテーテルを確認します。これらの行動は危険な血圧を下げ始め、最も一般的なトリガーに対処します。
これが正しい理由
高位脊髄損傷以下の侵害刺激は、制御不能な交感神経性血管収縮と重度の高血圧を引き起こす可能性があります。座位は重力を利用して圧力を下げ、膀胱の評価は頻度が高く迅速に修正可能な原因を標的とします。
簡単な比喩またはイメージ
自律神経過反射は、制御ラインが遮断された下流での圧力サージのようなものです。座位は圧力解放経路を開き、看護師が閉塞を探す間、圧力を逃がします。この例えは、血圧モニタリングや必要な場合の緊急薬物投与に代わるものではありません。
記憶の手がかり
高位脊髄損傷に突然の頭痛と高血圧があれば、座位にして、緩めて、まず膀胱を見ます。
NCLEX判断ルール
自律神経過反射が疑われる場合は、直ちに座位にし、締め付けを取り除き、頻繁にモニタリングし、泌尿器系から始めてトリガーを探します。圧力が危険なほど高いままの場合は、エスカレーションし、指示された速効性降圧薬を投与します。
他の選択肢が誤りである理由
仰臥位で脚を挙上すると高血圧が悪化する可能性があります。直腸刺激はエピソードを悪化させる可能性があり、膀胱評価の後に行うべきです。一方、補水と遅延した再評価は生命を脅かす圧力サージに対処しません。
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