Nurses' Notes
1410: The client is alert after evaluation for intermittent chest discomfort and says, “I want to go home now.” The nurse documents that the client explains the choice and possible consequences in personal words after teach-back. The record then states that the adult child is asked to sign the refusal although the client has capacity. At 1418, the provider explains that myocardial injury has not been excluded and recommends repeat testing. The client listens and the nurse describes the specific risk of leaving before serial tests are complete in understandable words. The team offers an earlier clinic appointment and the client accepts a written alternative follow-up plan for the next-day clinic. At 1425, a staff member says that the client's clothing will be kept until the recommended testing is finished. The client remains calm and repeats the wish to leave. Before departure, the nurse removes the intravenous catheter and confirms the site is intact without bleeding. The discharge packet includes that the client receives written symptoms and instructions that require immediate emergency return. At 1432, the record shows that the note contains only “left AMA” without the risks, alternatives, or client response. The nurse also notifies the provider that the capable client continues to decline care and records the contact. A second staff member states that security should block the exit even though no emergency hold or legal restriction exists. The charge nurse pauses the process and reviews the client-rights response with the team.
看護記録
1410: 患者は断続的な胸部不快感の評価後、意識清明で、「今すぐ家に帰りたい」と述べる。看護師は、患者がティーチバック後に自身の言葉で選択と起こりうる結果を説明することを記録する。その後、記録には患者に能力があるにもかかわらず、成人した子供が拒否書に署名するよう依頼されると記載される。1418に、提供者は心筋損傷が除外されていないことを説明し、再検査を推奨する。患者は耳を傾け、看護師は連続検査が完了する前に退院する特定のリスクを理解しやすい言葉で説明する。チームは早期の外来予約を提案し、患者は翌日の外来のための書面による代替フォローアップ計画を受け入れる。1425に、スタッフの一人が推奨される検査が終了するまで患者の衣類は保管されると言う。患者は落ち着いており、退院の希望を繰り返す。退院前に、看護師は静脈カテーテルを抜去し、部位が出血なく無傷であることを確認する。退院パケットには、患者が直ちに緊急再来を必要とする症状と指示を書面で受け取ることが含まれる。1432に、記録にはリスク、代替案、または患者の反応なしに「AMAで退院」とのみ記載されていることが示される。看護師はまた、能力のある患者が引き続きケアを拒否していることを提供者に通知し、その連絡を記録する。別のスタッフは、緊急措置や法的制限が存在しないにもかかわらず、警備員が出口を封鎖すべきであると述べる。担当看護師はプロセスを一時停止し、チームと患者の権利に関する対応を見直す。