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Mobility/Immobility
寝たきりの患者に仙骨部の非褪色性紅斑がみられる。最も適切な看護介入はどれか。
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1
他の部位への圧力を減らすため、患者を発赤部に直接寝かせる。
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2
仙骨部の循環を促進するために温罨法を行う。
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3
患者の体位を変え、仙骨部への圧力を軽減する。
✓ 正解
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4
毎勤務帯ごとに発赤部を強くマッサージする。
解説
非褪色性紅斑は初期の圧迫損傷を示唆しており、圧力を除去しなければならない。マッサージや温罨法は脆弱な組織を損傷する可能性がある。体位変換と除圧は、皮膚の健全性を守るための重要な看護介入である。
臨床判断
患者の手がかり、タイミング、検査値、安全上のリスクを用いて、褥瘡予防に最も適した対応を選択する。
記憶のヒント
最も強力な手がかりの組み合わせを、最も安全な看護判断に結びつける。
韓国 vs 米国
NCLEX問題は、単独の想起よりも、手がかりに基づく優先順位思考を評価する。
臨床実践ガイド褥瘡予防については、完全な手がかりパターンを、患者の現在の安定性、指示されたデータ、期待される看護範囲と比較する。
注意全体的なシナリオが優先順位や安全性を変える場合、単独の手がかりから行動を選択してはならない。
- 褥瘡 — 圧迫または圧迫とずれによって生じる、限局性の皮膚または皮下組織の損傷。
- 非褪色性紅斑 — 圧迫しても白色化せず、組織損傷を示す可能性のある発赤。
- 除圧 — 脆弱な身体部位への圧力を軽減すること。
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