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Fluid/Electrolyte Imbalances PA
問題
外傷性脳損傷のある患者が次第に傾眠状態となり嘔吐している。看護師は脈圧の拡大に気づく。最も適切な介入はどれか。
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1
患者に強く咳をすることと、1～2時間ごとに深部気管吸引を行うよう指示する。
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2
ベッドの頭部を挙上し、頭部を正中位に保ちながら医療提供者に通知する。
✓ 正解
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3
誤嚥防止のため、患者を仰臥位にし、頭を横に向け、首を屈曲させる。
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4
脱水を防ぎ脳灌流を維持するため、少量ずつ頻回に経口補水を行う。
解説
意識レベルの低下、嘔吐、脈圧の拡大は頭蓋内圧亢進を示唆する。頭部挙上と正中位保持は静脈還流を促し、緊急の通知が必要である。頸部屈曲、過剰な刺激、経口摂取はリスクを悪化させる可能性がある。
詳細解説
臨床判断
患者の手がかり、タイミング、検査値、安全リスクを用いて、頭蓋内圧亢進に最も適した対応を選択する。
記憶のヒント
最も強い手がかりのクラスターを最も安全な看護判断に結びつける。
KR vs US
NCLEX問題は、単独の想起よりも手がかりに基づく優先順位思考を評価する。
臨床シナリオ
臨床実践ガイド
頭蓋内圧亢進では、完全な手がかりパターンを患者の現在の安定性、指示されたデータ、期待される看護範囲と比較する。
注意
全体的なシナリオが優先順位や安全性を変える場合、単独の手がかりから行動を選択しない。
重要概念
- 頭蓋内圧 — 脳損傷後に上昇する可能性がある頭蓋骨内の圧力。
- 意識レベル — 脳機能と悪化を示す重要な神経学的指標。
- 正中位 — 脳からの静脈還流を促進するために頭部を一直線に保つこと。
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