臥床中の患者の仙骨部に褪色しない発赤があり、経口摂取が不十分である。ケア計画に含める最も適切な介入はどれか。 | MyMerci

NCLEX-RN BCC

問題

臥床中の患者の仙骨部に褪色しない発赤があり、経口摂取が不十分である。ケア計画に含める最も適切な介入はどれか。

1 各勤務で発赤した仙骨部をマッサージする。
2 予定に沿って体位変換し仙骨への圧を除く。 ✓ 正解
3 栄養改善のためベッド頭側を60度に保つ。
4 清潔ケア前に仙骨へ温罨法を行う。

解説

褪色しない発赤は褥瘡リスクまたは初期褥瘡を示す。定期的な体位変換、圧の除去、皮膚保護、栄養支援は進行を減らす。発赤部のマッサージ、高い頭側挙上、温熱は組織損傷やずれを悪化させる。

詳細解説

臨床判断
褥瘡予防では安楽ケアより先に圧迫とずれを取り除く。

記憶ポイント
赤い仙骨はこすらず、向きを変え、圧を抜き、保護し、栄養を支える。

臨床シナリオ

実践ガイド
AHRQの褥瘡予防資料は頻回の体位変換と栄養リスク対応などの実践を強調する。

注意
褪色しない発赤は正常な刺激ではなく警告サインとして扱う。

重要概念

褥瘡 — 圧迫、ずれ、医療機器圧に関連する皮膚または下層組織の局所損傷。
除圧 — 脆弱な組織から圧を取り除く、または分散して損傷を防ぐこと。
ずれ — 皮膚が固定され深部組織が滑る力で、ベッド頭側挙上で増加しやすい。

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