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Mobility/Immobility
皮膚と可動性のタイムラインを確認し、圧迫損傷予防計画が有効かどうかを判断する。
Trend
解答を選んでから正解を確認してください。
解説
持続する非褪色性紅斑に続いて暗赤色の変色、痛みの増強、体位変換の未実施がみられることは、予防が奏功しているのではなく、圧迫による組織損傷が悪化していることを示す。看護師は直ちに患部を除圧し、皮膚と痛みを再評価する。患者の耐容性に合わせて体位変換計画を個別化し、適切な体圧分散マットレスを使用し、湿潤を管理するとともに、栄養と可動性にも対処する。体圧分散マットレスは体位変換と皮膚評価の代わりにはならない。改善の指標は、一貫した除圧後に紅斑と痛みが軽減し、皮膚損傷がないことである。強いマッサージやリング状の器具は、組織への負荷を増やす可能性がある。
同じテーマの次の問題A nurse is caring for a 75-year-old client with limited mobility and urinary incontinence …この問題が収録された問題集[전통+신유형] NCLEX LEVEL UP 패키지KRW 79,000
認識すべき傾向
仙骨部の所見は、リスクから非褪色性発赤、さらに暗赤色変色と痛みの増強へと進行している。体位変換の未実施と持続する湿気は、予防計画が機能していないことを示している。
優先すべき対応
直ちにその部位を除圧し、皮膚と痛みを再評価し、体位変換を個別化し、圧分散面を使用し、湿気を管理し、栄養を支援し、反応を評価する。
NCLEX判断基準
マットレスは計画を補助するものであり、移動、観察、湿気ケア、再評価の代わりには決してならない。
他の選択肢が不適切な理由
皮膚破綻を待つことは早期の組織損傷を見逃す。強くこすることは損傷を悪化させる可能性があり、リング状の器具はその縁に圧力を集中させる可能性がある。固定的なスケジュールは、リスク、耐容性、観察された皮膚反応に合わせて調整すべきである。
出典
1国際ガイドライン:体位変換
2国際ガイドライン:支持面
3国際ガイドライン:予防的スキンケア
42026 NCLEX-RN テストプラン
基本的なケアと安楽脳卒中後に左半身の脱力を呈する高齢患者は、体位変換に広範な介助を必要とし、尿失禁がある。看護師は3日間にわたる皮膚所見とケアの実施状況を確認する。
- 進行性認知症 — 重度認知・機能障害の重症段階 — FAST 7またはMDS非常に高い。
- 慎重な手食 — 量より快適性を重視する経口介助食 — PEGより優先。
- Choosing Wisely — 低価値または潜在的有害介入を特定する取り組み。
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