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Establishing Priorities
交代時、主任看護師は6つの術後報告を受けます。各患者に対する看護師のアセスメントのタイミングを分類してください。
Matrix
解答を選んでから正解を確認してください。
解説
新たな喘鳴と胸膜性胸痛を伴う急性低酸素血症は、即時の気道または呼吸の緊急事態です。持続する乏尿と新たな片側性の下腿腫脹は、灌流障害や静脈血栓症を示唆する可能性があるため、これらの即時の脅威の後に迅速なアセスメントが必要です。バイタルサインが安定し改善する疼痛や退院時食事に関する質問は正当なニーズですが、不安定な患者への対応後に定期的なフォローアップとして処理できます。
正解
1行目と2行目は今すぐ緊急対応が必要、3行目と4行目は次の迅速なアセスメント、5行目と6行目は定期的なフォローアップまたは指導です。
適合する理由
3つの優先度レベルにより、二分法による単純化が防がれ、看護師は現在進行中の脅威を、懸念されるが現在は安定している変化や定期的なニーズから切り離す必要があります。
臨床像
気道閉塞と重度の低酸素血症は数分以内に悪化する可能性があります。乏尿やDVTの可能性は適時な評価が必要ですが、現在進行中の気道や酸素化の危機よりも優先されることはありません。
記憶のリンク
脅威から救い、警告をアセスメントし、その後安定したタスクを完了させる。
NCLEXのルール
診断の重要性や術後日数ではなく、現在の不安定性と急速な悪化のリスクを優先してください。
他の選択肢が不適切な理由
すべての異常所見を同じ優先度として扱うと救助が遅れ、乏尿や片側性の腫脹を定期的なものとして処理すると、進行中の合併症を見逃す可能性があります。
緊急対応はまだ発動されていません。術後日数のみではなく、気道、呼吸、循環、急性の変化、および現在の安定性を用いてください。
- Priority setting — 看護師は、安定したまたは日常的なニーズに対応する前に、現在の気道、呼吸、循環、急性変化、不安定性、悪化のリスクを評価します。
- Stridor — 上気道の狭窄を示す可能性のある高音の気道音です。術後の新規の喘鳴は、直ちに評価し、対応をエスカレートする必要があります。
- Persistent oliguria — カテーテルの開存が確認された後も持続する低尿量は、灌流障害、閉塞、またはその他の術後合併症を示す可能性があり、迅速な評価が必要です。
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