Adverse Effects/Contraindications/Interactions PA
問題
シナリオ 心房細動で慢性warfarinとsimvastatin 40 mg夜服用中の70歳患者が抗菌薬治療後に口腔カンジダ症と診断された。処方医が経口fluconazole 200 mg dailyを検討。最も適切な看護行為はどれか。
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1
効果減弱克服のため別のスタチン追加。
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2
開始前に処方医と薬剤師に連絡・fluconazoleはCYP2C9/3A4/2C19阻害でwarfarin INR上昇(出血)とsimvastatin濃度上昇(myopathy/横紋筋融解)・QT延長・まずnystatin swish-and-swallowやclotrimazoleトローチなど局所代替を検討・全身fluconazoleが必要ならINR確認とwarfarin用量調整、simvastatin保留や非CYP3A4スタチンへの切替、ベースラインECGと監視を予期。
✓ 正解
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3
抗真菌相互作用補償のためwarfarin増量。
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4
経口抗真菌薬は他薬と相互作用しないので処方通り投与。
解説
Fluconazole(Diflucan)はCandidaと他の一部酵母および皮膚糸状菌に活性のあるトリアゾール系抗真菌薬。CYP2C9・CYP3A4・CYP2C19の中等度~強い阻害でQT延長。warfarin(CYP2C9基質)併用でINRと出血リスクが顕著に上昇し重篤出血報告あり。simvastatin(CYP3A4基質)併用で血漿濃度上昇と横紋筋融解症リスク増。同時にQT延長フルオロキノロン・ondansetron・抗不整脈・抗精神病薬を受けている可能性があり累積リスク。標準看護/ケア調整: (1) 処方医と薬剤師に連絡、(2) 口腔カンジダ症ではまず局所代替を検討 — nystatin swish-and-swallow 4~6 mL QIDやclotrimazole 10 mgトローチ5回/日 — 単純例では全身相互作用なく有効、(3) fluconazoleが必要なら(重症や無反応、免疫不全)ベースラインと3~5日以内にINR確認・warfarin減量、療法中スタチン保留またはrosuvastatin/pravastatin/pitavastatinへ切替、ベースラインECGと電解質、(4) 在宅薬でQTまたはCYPクラスタを見直し、(5) 標準fluconazole監視 — 肝毒性・消化器・頭痛・SJSを含む発疹・高用量長期で脱毛、(6) アレルギー記録と患者教育。warfarin増量・別スタチン追加・確認なし投与は不適切。
詳細解説
Fluconazoleはwarfarin/simvastatinと累積・QT延長。まずnystatin/clotrimazoleの局所試行・全身ならINR/CK監視・スタチン切替検討。
重要概念
- fluconazole — トリアゾール抗真菌薬・Candida・CYP2C9/3A4/2C19阻害・QT延長・肝毒性
- topical antifungal alternative — nystatin swish-and-swallow・clotrimazoleトローチ・単純口腔カンジダ・全身相互作用なし
- azole CYP cluster — fluconazole・voriconazole・itraconazole・ketoconazole・warfarin/スタチン/カルシニューリン
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