ワルファリン移行ルール
ワルファリンは、ビタミンK依存性凝固因子（II、VII、IX、X）およびプロテインC、Sの新たな合成を阻害します。既存の凝固因子が消失しないとINRは治療域に上昇しません。これには通常5～7日かかります。導入期間中は、プロテインC（抗凝固因子）が第II因子よりも速く減少するため、逆説的に血栓形成傾向となります。
標準的な移行方法（CHEST/ACCガイドライン）：
・可能であれば、ワルファリンと非経口抗凝固薬（未分画ヘパリン、低分子量ヘパリン、またはフォンダパリヌクス）を1日目から同時に開始する。
・少なくとも5日間、かつINRが2.0以上で24時間以上継続するまで、重複投与する。
・その後、非経口抗凝固薬を中止し、ワルファリンを継続する。
・機械弁、大量の血栓、悪性腫瘍では、より長期間の非経口療法が必要となる場合がある。
選択肢4（翌日中止）では、患者は保護されないままとなります。選択肢3（ワルファリン中止）は、長期経口療法の計画を台無しにします。選択肢2（ワルファリンを遅らせる）は誤りです—ワルファリンと非経口薬は重複させるために同時に開始します。
詳細解説
なぜ2番が正解か
Warfarinは新規合成vitamin K依存因子(II·VII·IX·X)·protein C/S合成阻害·既存因子消失でINR治療範囲到達に5~7日。warm-up期はprotein C(抗凝固)が因子IIより速く低下し一時的procoagulant状態·parenteral overlap必要。
標準移行(CHEST/ACC)
• Day 1にwarfarinとparenteral(UFH·LMWH·fondaparinux)同時開始。
• 最低5日+INR ≥2.0が24時間以上までoverlap。
• 以後parenteral中止·warfarin単独継続。
• 機械弁·大量血栓·悪性腫瘍はparenteralをより長く。
誤答分析
1番:翌日中止は無防備。3番:warfarin中止·enoxaparin継続は長期経口計画放棄。4番:warfarin遅延は誤り·同時開始してoverlap標準。