65歳の患者が、心房細動における脳卒中予防のためリバーロキサバン20 mgを1日1回経口投与するよう指導を受けている。最も重要な服用指示はどれか？

リバーロキサバンの服用 — 15 / 20 mgでは食事が重要
リバーロキサバンは直接Xa因子阻害薬です。バイオアベイラビリティは用量によって異なります：
• 10 mg：約80～100％のバイオアベイラビリティ — 食事の有無にかかわらず服用できます。
• 15 mgと20 mg：空腹時にはバイオアベイラビリティが約66％に低下しますが、食事とともに服用すると約100％に達します。15 / 20 mgを服用する患者は、治療レベルを確保し脳卒中のブレークスルーを防ぐために、1日で最も量の多い食事とともに服用しなければなりません。
• 安定した血漿中濃度を維持するために、毎日ほぼ同じ時間に服用すること。

その他の重要な指導：
• 飲み忘れ：1日1回服用の場合、飲み忘れたら、その日のうちに思い出した時点で直ちに服用する。もし思い出さなかった場合は、その日は飛ばして翌日に通常の時間に服用する。1日2回服用（DVT/PE治療の15 mg BID）の場合、飲み忘れたら思い出した時点で直ちに服用し、その日の総量が30 mgとなるようにする。その後は通常のスケジュールに戻る。
• 粉砕：リバーロキサバン錠は粉砕してアップルソースまたは水に混ぜることができ（経鼻胃管から投与可能）、ただし15 / 20 mgの場合は直ちに食事を摂らなければならない。
• 薬物相互作用：強いCYP3A4とP-gpの二重阻害薬（ケトコナゾール、リトナビル）および誘導薬（リファンピン、セントジョーンズワート、フェニトイン、カルバマゼピン）を避ける。
• 出血の注意、自己判断での中止はしないこと、手術の際は処方医の指示に従う、重大な出血の拮抗にはアンデキサネット アルファ。

なぜ2番が正解か
Rivaroxabanは直接factor Xa阻害DOAC。生物学的利用能が用量で異なる:
• 10 mg:~80~100%·食事無関。
• 15 mg·20 mg:空腹~66% → 食事と共に~100%。15/20 mgは1日最大の食事(通常夕食)と共に同じ時間で服用·治療濃度維持·stroke breakthrough防止。

他の指導
• 飲み忘れ(QD):同日気付いたら即·翌日ならskip·翌日定時。BID(DVT/PE治療15 mg BID)は気付き次第·1日30 mg確保。
• Crush可:applesauce·water mix·経管。15/20 mgは即食事。
• 強CYP3A4+P-gp二重阻害(ケト·ritonavir)·誘導(rifampin·セントジョンズワート)回避。
• 出血注意·自己中止禁·術前hold·andexanet alfaで主要出血reversal。

誤答分析
1番:空腹は15/20 mgで吸収60%レベル → 治療不足。3番:crush可だがそれが要点ではない·15/20 mgは食事併用がより重要。4番:skipが常に正解ではない — 同日気付き時は服用推奨。