心房細動に対して慢性ワルファリン療法中の72歳の患者が定期フォローアップで来院した。電子カルテを確認した後、最も緊急の介入が必要な所見はどれか。

選択肢2が最も緊急である — スルファメトキサゾール・トリメトプリム（バクトリム）は高リスクのワルファリン相互作用薬であり（アルブミンからのワルファリンの置換とCYP2C9代謝の阻害により抗凝固作用を増強）、INR 6.8と新たな挫傷は出血リスクを伴う臨床的に重大な過剰を示している。対応：ワルファリンを一時中止し、医師に連絡、ビタミンK（重大な出血がない場合は経口2.5～5 mg）または重大な出血がある場合はPCC（プロトロンビン複合体濃縮製剤）を予測し、出血兆候のモニタリングを行う。選択肢1（一定量のほうれん草摂取）は問題ない。なぜならワルファリン服用患者はビタミンK摂取を一貫して保つべきであり、避けるべきではないからである。選択肢3（緑茶）は一貫しており、INR変化は示唆されていない。選択肢4（リシノプリル）は有意なワルファリン相互作用なし。