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Assignment/Delegation/Supervision
ステージ2 — 手がかりを分析する。この薬剤イベント後の分類とシステム対応を導く、根拠に基づいた四つの記述を完成させなさい。
Drop-down Cloze
解答を選んでから正解を確認してください。
解説
四つの主要な事実
現在のJoint Commissionのセンチネルイベントは、患者に到達し、死亡、永続的な危害、または重度の危害を引き起こします。Joint Commissionへの自主的な報告は、地域または法的に義務付けられた報告とは異なります。Joint Commissionのセンチネルイベントプロセスを通じて情報が共有される場合、根本原因分析と行動計画は45営業日以内に提出されます。ISMPは、Uの代わりにunitsと記述することを推奨しています。
分類は結果の証拠に従います
十倍量の投与とレスキューの必要性は重大な安全イベントを確立しますが、現在のセンチネルイベントの定義は、イベントが患者に到達した後の死亡、永続的な危害、または重度の危害に依存します。潜在的な危害やニアミスだけでは、自動的にその定義を満たしません。
報告は単一の規則ではありません
Joint Commissionへのセンチネルイベントの報告は任意です。州、連邦、専門委員会、および地域の安全報告義務は別個のものであり、適用される法律と方針に依存します。
正しい期間を使用してください
Joint Commissionのプロセスを通じて情報が共有される場合、根本原因分析と行動計画は45暦日ではなく45営業日以内に提出されます。
曖昧な表記を避けてください
Uはゼロ、四、またはccと間違われる可能性があります。unitsと書き出し、単に注意に頼るのではなく、標準化を検証、アラート、照合、およびモニタリングと組み合わせてください。
シナリオ（ステージ2 — 手がかりを分析する）チームは、重大なイベントへの対応を最終的な認定分類から分離し、正確なシステム標準を選択する必要があります。
臨床判断の目標現在の危害基準、報告状況、タイムライン、および安全な表記法を過度に一般化することなく適用しなさい。
- Sentinel-event harm threshold — 現在のJoint Commissionの定義では、患者に到達し、期間に関わらず死亡、永続的な危害、または重度の危害をもたらす患者安全イベントです。
- Voluntary accreditation reporting — 組織はJoint Commissionにセンチネルイベントを報告することが推奨されていますが、義務ではありません。他の法的または地域の報告義務が依然として適用される場合があります。
- 45 business days — Joint Commissionのプロセスを通じてセンチネルイベント情報が共有される場合の、徹底的で信頼できる根本原因分析と行動計画の提出期間です。
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