Complications of Procedures ROR
問題
患者は気管切開術後18時間である。患者が突然激しく咳込み、気管切開チューブが外れ、現在胸の上に落ちており、患者は呼吸窮迫状態にある。看護師の最優先行動はどれか。
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1
同じ気管切開チューブを無菌操作でストマから再挿入し、応援を呼ぶ。
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2
曲がった止血鉗子または気管拡張器でストマを開放した状態に保ち、迅速対応チームを呼び、ストマを一時的に塞いだ状態で口と鼻に対しバッグバルブマスクで酸素を投与し、緊急再挿入または経口挿管を準備する。
✓ 正解
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3
ストマに無菌閉鎖ドレッシングを当て、フェイスマスクで酸素を投与する。
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4
胸骨圧迫を開始し、輪状甲状靭帯切開を準備する。
解説
術後7日以内に気管切開チューブが外れることは、ストーマの形成が未熟で急速に閉鎖する可能性があるため、最もリスクが高い。この期間の再挿入は、偽腔を作りやすいため、経験豊富なスタッフ、多くの場合は外科チームによって行われるのが最善である。看護師の緊急対応は、応援を呼びながら、弯曲止血鉗子または気管拡張器でストーマの開存を維持し、直ちに酸素化を行うことである。この状況での酸素化は、ストーマを一時的に閉塞した状態で、バッグバルブマスクで口と鼻を覆って行う — ストーマが未熟で唯一の気道ではないため、空気は患者の上気道を通過できる。選択肢1は偽腔を作る危険がある。選択肢3は酸素化ができない。選択肢4は呼吸緊急事態を心停止と誤認している。
詳細解説
気管切開の管理はストマの成熟度で明確に分かれる。最初の7日間はストマ管が未成熟・脆く・再挿入時に閉じるか偽通路形成傾向。この時期の脱落緊急対応：曲がった止血鉗子・気管拡張器・患者のオブチュレーター（あれば）でストマを開放；迅速対応・外科チーム呼び；ストマを一時的に塞いだ状態で口と鼻にBVM酸素（上気道通過可能）；経験豊富なスタッフのチューブ交換・再挿入失敗時に経口挿管準備。7日後は管が成熟し同じ看護師が無菌操作で安全に再挿入可能。すべての気管切開患者のベッドサイド準備：オブチュレーター・予備チューブ2本（同サイズ・1サイズ小さい）・曲がった止血鉗子・気管拡張器・吸引装置。
臨床シナリオ
患者が気管切開術後18時間。強く咳をした後、気管切開チューブが脱落し胸部に置かれた、患者呼吸困難。
重要概念
- ストマ成熟度 — 最初の7日間ストマ管は未成熟・脆く・閉じるか偽通路形成傾向。7日後管が成熟し訓練されたスタッフの無菌操作再挿入は一般的に安全。
- 緊急ベッドサイド用品 — オブチュレーター・予備チューブ2本（同サイズ・1サイズ小さい）・曲がった止血鉗子・気管拡張器・吸引装置。すべての気管切開患者のベッドサイドに常備。オブチュレーターを予備チューブに挿入することでストマ通過再挿入可能。
- 口と鼻にBVM — 未成熟ストマの脱落時、酸素投与はストマを一時的に塞いだ状態で口と鼻にBVM；ストマが唯一の経路ではないため上気道を通じて空気が通過。ストマが成熟したら可能であればストマを通じた換気が好まれる。
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