Diagnostic Tests PA
問題
急性腎障害の患者で、血清カリウム値が7.2 mEq/Lである。心電図ではテント状T波とQRS幅の拡大がみられる。看護師が最初に予想する介入はどれか？
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1
IVレギュラーインスリン10単位＋50%デキストロース25 g。
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2
心筋膜安定化のためIVカルシウムグルコン酸塩1 gを2～3分かけて投与。
✓ 正解
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3
経口sodium polystyrene sulfonate 30 gでカリウム除去。
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4
腎臓内科コンサルト到着後の血液透析。
解説
7.2 mEq/Lのカリウム値と心電図変化（テント状T波、QRS幅拡大）は重篤な高カリウム血症である。最優先はグルコン酸カルシウム（または塩化カルシウム）の静注であり、これはカリウム値を下げるわけではないが、心筋細胞膜を安定化させ、数分以内に致死的な不整脈を防ぐ。心臓の安定化後、インスリンとブドウ糖（カリウムを細胞内に移行させ、効果発現は15分）、β2刺激薬（アルブテロール吸入）、アシドーシスがある場合には重炭酸ナトリウムを追加する。これらはカリウムを細胞内にシフトさせる。その後、シフト療法は時間稼ぎに過ぎないため、除去療法が必要となる：ポリスチレンスルホン酸ナトリウム、またはパティロマー／シクロケイ酸ジルコニウムナトリウム（腸管）、ループ利尿薬（腎機能が保たれていれば）、あるいは血液透析（乏尿性AKIでは決定的）。選択肢1は正しい第二段階だが最初ではない。選択肢3は作用が遅い。選択肢4は決定的だが準備に時間がかかる。
詳細解説
致死的高カリウム血症：血清K>6.0～6.5＋ECG変化は緊急。ECG進行：peaked T → P平坦・PR延長 → QRS拡大 → サインウェーブ → 心室細動・心停止。絶対Kではなくecg重症度が処置の緊急性を決定。治療の3本柱：安定化 — IVカルシウムグルコン酸塩またはクロライド（Kを下げないが心臓保護）。移動 — インスリン＋ブドウ糖、ベータ-2作動薬（アルブテロール）、アシドーシスがあれば重炭酸。除去 — sodium polystyrene sulfonateまたはpatiromer/sodium zirconium cyclosilicate（遅い）、ループ利尿薬（腎臓）、血液透析（根本）。心臓毒性時のカルシウム優先：カルシウムはKを下げず、心臓活動電位閾値を上げて高カリウム血症の脱分極効果から心筋を保護。分単位の作用・30～60分持続。移動・除去療法が効果を発揮する間は反復投与が適切。
臨床シナリオ
急性腎障害患者の血清K 7.2 mEq/L。ECGpeaked T・QRS拡大。
重要概念
- 致死的高カリウム血症 — 血清K>6.0～6.5＋ECG変化は緊急。ECG進行：peaked T → P平坦・PR延長 → QRS拡大 → サインウェーブ → 心室細動・心停止。絶対KではなくECG重症度が処置の緊急性を決定。
- 治療の3本柱 — 安定化：IVカルシウムグルコン酸塩またはクロライド（Kを下げないが心臓保護）。移動：インスリン＋ブドウ糖、ベータ-2作動薬（アルブテロール）、アシドーシスがあれば重炭酸。除去：sodium polystyrene sulfonateまたはpatiromer/sodium zirconium cyclosilicate（遅い）、ループ利尿薬（腎臓）、血液透析（根本）。
- 心臓毒性時のカルシウム優先 — カルシウムはKを下げず、心臓活動電位閾値を上げて高カリウム血症の脱分極効果から心筋を保護。分単位の作用・30～60分持続。移動・除去療法が効果を発揮する間は反復投与が適切。
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