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Diagnostic Tests PA
問題
救急外来に搬送された78歳の2型糖尿病患者で、5日間にわたる進行性の嗜眠と脱水症状がある。血糖値720 mg/dL、血清浸透圧322 mOsm/kg、ナトリウム152 mEq/L、BUN 56 mg/dL、クレアチニン1.8 mg/dL、pH 7.34、重炭酸22 mEq/L、ケトン体は少量。看護師がまず予測すべき介入はどれか？
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1
高血糖を低下させるため、輸液療法開始前にregular insulin 0.1 unit/kgを静脈内ボーラス投与する。
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2
血糖を徐々に下げるため、病棟転送後に経口補水とともにlong-acting insulinを皮下投与する。
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3
最初の1時間で0.9%生理食塩水15～20 mL/kgの急速IV投与で血管内容量を回復。
✓ 正解
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4
代謝性アシドーシスを補正するため、輸液蘇生前にsodium bicarbonate 50 mEqを30分かけて静脈内投与する。
解説
本症例は高浸透圧高血糖状態（HHS）であり、非常に高い血糖値（>600 mg/dL）、高血清浸透圧（>320 mOsm/kg）、著しい脱水、軽度～欠如したケトーシス、および意識障害を特徴とする。ケトーシスとアシドーシスが優位な糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）とは異なる。最優先事項は、循環血液量と腎灌流を回復させるための積極的な等張性静脈内輸液蘇生であり、0.9%生理食塩水を最初の1時間に15～20 mL/kg（多くの場合1～1.5 L）投与する。インスリンは輸液開始後かつ血清カリウム値確認後に開始する。先にインスリンを投与すると心血管虚脱や重度の低カリウム血症を引き起こすことがある。HHSではアシドーシスが軽度のため重炭酸はほとんど必要ない。皮下インスリンや経口水分補給は、不安定で脱水状態・意識障害のある患者には不十分である。
詳細解説
HHS処置の核心：初期優先は輸液。平均8～12 Lの欠損があり、腎灌流回復が他のすべての処置の前提。0.9% NS 15～20 mL/kg（通常1～1.5 L）最初の1時間、血行動態安定後0.45% NSへ移行。インスリンは輸液開始＋血清K ≥3.3で — K がさらに低ければK補充から。インスリン先行で：(1)グルコースが細胞内へ急速移動し血管内容量さらに減少→ショック、(2)Kが細胞内へ同時移動→重症低K。意識変容患者の経口水分は誤嚥リスクで禁忌。HHSとDKAの鑑別はNCLEX核心 — HHSは高齢T2DM、軽度/欠如ケトン、アシドーシス微々；DKAは若年T1DM、大きなケトン、明確なアシドーシス。両者とも輸液→インスリン→K補充の順序は同じ。
臨床シナリオ
78歳2型糖尿病患者が5日間の進行性傾眠と脱水で救急外来に来院。血糖720 mg/dL、浸透圧322 mOsm/kg、Na 152、BUN 56、Cr 1.8、pH 7.34、HCO3 22、ケトン微量。
重要概念
- 高浸透圧高血糖状態（HHS） — 主に高齢T2DMで発症する糖尿病緊急。定義：血糖>600 mg/dL、血清浸透圧>320 mOsm/kg、強い脱水（通常8～12 L欠損）、軽度/欠如のケトーシス、意識変容。死亡率5～15%でDKAより高い。
- HHS vs DKA — DKA：血糖通常250～600、明確なアシドーシス（pH 600、軽度/欠如アシドーシス、ケトン微量、T2DM多い、脱水より重症。両者とも輸液→インスリン、K補充併用。
- 輸液蘇生優先 — 0.9% NS 15～20 mL/kg（1～1.5 L）最初の1時間→血管内容量回復後0.45% NSへ移行。インスリンは輸液開始＋K確認後。K 5.2未満で補充開始。
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