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Blood/Blood Products PPT
問題
てんかんでフェニトインを長期服用している38歳の患者が、新たに側方注視時の水平性眼振と不安定で広基性の歩行を訴えている。直近の血清フェニトイン濃度は24 mcg/mL（治療域10～20 mcg/mL）で、アルブミン値は正常である。看護師が優先すべき解釈と行動はどれか。
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1
フェニトインとは無関係で後方循環脳卒中の可能性が高い — 脳卒中コードを活性化する。
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2
濃度は正常上限 — 現量を維持し4週間後に再検査する。
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3
治療域を超えたフェニトイン中毒の初期徴候 — 次回投与を保留し処方医へ報告する。
✓ 正解
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4
長期使用に伴う美容的副作用が予想される — 口腔衛生指導を強化し投与は継続する。
解説
血清フェニトイン濃度24 mcg/mLは、治療域の10～20 mcg/mLを上回っている。側方注視時の水平性眼振と失調性の広基性歩行は、フェニトイン中毒の典型的な初期兆候であり、用量依存性の予測可能な順序で出現する：眼振（>20 mcg/mL）→運動失調（>30 mcg/mL）→傾眠・錯乱（>40 mcg/mL）→昏睡（>50 mcg/mL）。優先される行動は、次回の投与を保留し、医療提供者に連絡して血中濃度の確認と用量調整を依頼することである。選択肢1は、血中濃度が正常値を上回っているため誤り。選択肢3は、薬物毒性を脳卒中に誤って結びつけている。フェニトインによる眼振と運動失調は、脳卒中警告として現れるものではない。選択肢4は、急性の神経学的毒性兆候を、長期的な美容上の副作用で歯科衛生を要する歯肉増殖症と混同している。
詳細解説
フェニトインは狭い治療指数と非線形（Michaelis-Menten）薬物動態 — 治療上限での小さな用量増加が濃度を不釣り合いに上昇させる。中毒階段：>20眼振、>30失調、>40意識低下・混乱、>50昏睡・逆説的発作（本来抗けいれん薬）。長期美容副作用（歯肉肥大・多毛・顔貌粗大化）と他（骨粗鬆症・葉酸欠乏性巨赤芽球性貧血・CYP誘導薬物相互作用）は別。アルブミン測定理由はフェニトインが高蛋白結合 — 低アルブミン血症で総濃度が遊離（活性）薬を過小評価；補正式＝測定値/(0.2×アルブミン＋0.1)。
臨床シナリオ
38歳てんかん患者がフェニトインを長期服用中に側方注視時の水平眼振とふらつく広範囲歩行を訴えています。最新血清フェニトイン濃度24 mcg/mL（治療域10～20）、アルブミン正常。
重要概念
- フェニトイン治療域 — 総血清10～20 mcg/mL（遊離1～2 mcg/mL）。狭い治療指数と用量依存的中毒階段：眼振（>20）、失調（>30）、混乱・意識低下（>40）、昏睡・逆説的発作（>50）。低アルブミン血症時は補正が必要。
- フェニトイン非線形薬物動態 — フェニトインの代謝は治療用量で飽和し、Michaelis-Menten（非線形）薬物動態を示します。治療上限での小さな用量増加が血中濃度を不釣り合いに大きく上昇させるため、個別用量調整と連続濃度測定が必須。
- 歯肉肥大 — フェニトイン長期服用の慢性美容副作用（約20%）。徹底した口腔衛生・定期歯科クリーニング・粘膜外傷回避で軽減。本シナリオの急性神経毒性とは区別される。
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