45歳の患者はセルトラリン100mg/日で安定していたが、3日前に急性腰痛のためトラマドールが処方された。本日、落ち着きのなさ、発汗、振戦、反射亢進と誘発性クローヌス、瞳孔散大、体温38.6℃がみられる。これらの所見に対する看護師の最善の解釈はどれか。

臨床像—興奮、発汗、振戦、反射亢進とクローヌス（特に下肢）、瞳孔散大、高体温—は、最近SSRIにトラマドールを併用した患者においてセロトニン症候群の典型である。トラマドールは弱オピオイドに加えてセロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害作用をもち、SSRIに追加されるとセロトニン症候群を誘発しうる。優先される対応は、両方のセロトニン作動薬を中止し、医療提供者に報告してさらなる管理（支持療法、興奮に対するベンゾジアゼピン系薬、中等度～重症例にはシプロヘプタジン、高体温に対する冷却）を行うことである。抗コリン中毒(1)では発汗ではなく乾燥皮膚がみられる。NMS(4)は通常鉛管様硬直と反射低下を示し、反射亢進やクローヌスではなく、抗精神病薬服用者に発症し、SSRI＋トラマドールでは生じない。

詳細解説

セロトニン症候群と類似症候群の鑑別はNCLEXの重要技術。セロトニン症候群：神経筋亢進（clonus・反射亢進・振戦）、自律神経不安定（発汗・頻脈・瞳孔散大・高体温）、意識変容（興奮・不穏）。発症は通常セロトニン作動薬追加から24時間以内。一般的な組み合わせ：SSRI/SNRI＋トラマドール、MAOI＋SSRI/SNRI、SSRI＋リネゾリド、SSRI＋セントジョーンズワート。NMSはlead-pipe硬直（clonusではない）、反射低下、緩徐発症、ドパミン拮抗薬（抗精神病薬）暴露が特徴。抗コリン中毒は乾燥皮膚・腸音消失 — "熱く、乾き、見えず、狂う"。交感神経刺激（コカイン・アンフェタミン）も高体温・散瞳を共有するがclonusはない。

臨床シナリオ

<p><strong>45歳患者</strong>が<strong>セルトラリン100 mg/日</strong>を安定して服用中、<strong>3日前に急性腰痛でトラマドール</strong>が処方されました。本日<strong>不穏・発汗・振戦・反射亢進および誘発可能なclonus・瞳孔散大・体温38.6°C</strong>で来院。</p>

重要概念

• セロトニン症候群 — 過剰なセロトニン活動に起因する致死的になりうる薬剤誘発性症候群。三徴：神経筋亢進（clonus・反射亢進・振戦）、自律神経不安定（発汗・頻脈・瞳孔散大・高体温）、意識変容（興奮）。通常はセロトニン作動薬追加から24時間以内に発症。
• トラマドール薬理 — 弱いμ-オピオイド作動薬＋セロトニン・ノルエピネフリン再取り込み阻害作用。SSRI・SNRI・MAOI服用患者やてんかん患者でセロトニン症候群と発作リスク。SSRI服用患者では一般に回避。
• Cyproheptadine — セロトニン拮抗薬で、支持療法とベンゾジアゼピンで改善しない中等～重症セロトニン症候群の解毒剤。初回12 mg、その後2 mgを2時間毎、消失まで投与。支持療法・冷却・原因薬中止が第一選択。