ステージIV肺腺癌・多発骨転移の78歳女性が疼痛9/10を訴えています。息子は3次化学療法を強く求め、娘はホスピス紹介を希望します。患者は意識清明、完全に見当識があり、自分の意向を表現できます。看護師の優先行動はどれですか？

判断能力のある成人患者が意識清明で自分の意向を表現できる場合、ケアを導くのは家族ではなく患者本人の声です。優先看護行動は、患者と個別に話し本人のgoals of careと治療選好を聴くことです。家族対立はdistractorで、緩和対診・倫理対診・症状管理はすべて後で適切となり得ますが、決定権者に何を望むか尋ねることを代替することはできません。1は家族対立を患者の声より優先、2は倫理委員会の誤用、4はオピオイド漸増で核となる対話を弱めます。患者自律性が支配的倫理原則です。

詳細解説

2つの倫理原則がこのシナリオを導きます。(1)自律性 — 判断能力のある成人患者は自身のケアの第一決定者であり、家族と意見が異なる場合も同様。(2)治療的コミュニケーション — goals of careの聴取は開かれた質問（「残された時間で最も大切なことは何ですか？」）を用い、私的で急がない会話で行う必要があります。9/10疼痛は対処すべきですが、順序は目標→計画→漸増コンフォートで、その逆ではありません。緩和対診は患者の表明した優先順位に従い、それを生み出しはしません。倫理委員会は判断能力がない・代理人が患者の既知の意向に合意しない・施設方針が係争中の場合に予約され、患者本人が話せる家族対立は該当しません。

臨床シナリオ

<p><strong>78歳女性</strong>が<strong>ステージIV肺腺癌</strong>と<strong>多発骨転移</strong>で<strong>疼痛9/10</strong>を訴えます。<strong>息子は3次化学療法を強く要求</strong>し、<strong>娘はホスピス紹介を希望</strong>します。患者は<strong>意識清明、完全に見当識があり、自分の意向を表現できます</strong>。</p>

重要概念

• 患者自律性 — 判断能力のある成人患者が自身の医療を方向づける権利を持つという倫理原則（治療拒否権を含む）。患者と家族の意見が異なる場合、意識清明・見当識のある患者の表明した意向が優先します。
• Goals-of-Care対話 — 患者にとって最も重要なこと — 生活の質、予後の理解、許容できる負担、治療選好 — について構造化され急がない対話。すべての緩和・ホスピス計画の基盤で、対診とケア計画の前提条件。
• 倫理委員会の適応 — (1)患者に判断能力がない、(2)代理人が患者の既知の意向に合意しない、(3)施設方針が係争中、(4)臨床家と代理人が患者の価値観に沿う方針に合意できない場合に招集。患者本人が代弁できる家族対立は倫理委員会の対象ではありません。