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Performance Improvement MOC
問題
0900に、RNは昨日1700に実施した痛みのアセスメントが全く記録されていなかったことに気づきました。この情報を今追加する正しい記載方法はどれですか？
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1
今日の日付と時刻で新しい記録を作成し、「Late entry [昨日] 17:00」と表題をつけ、事実のみ記述して署名する。
✓ 正解
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2
痛みの評価を、昨日の17時の記録の既存文章と署名の間に追記する。
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3
病棟クラークに電話し、本日の記録が昨日の17:00のタイムスタンプを表示するよう電子カルテの変更を依頼する。
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4
昨日の日付と17:00のタイムスタンプで新しい記録を作成し、時間通りに記録したかのように痛みの評価を入力する。
解説
遅延記載は透明性を保つ必要があります。現在の日時で記載し、ノートを遅延記載と明示し、元の出来事の日時を参照し、事実情報のみを記録し、方針に従って署名します。日付を遡って記載すること、既存の記載の間にテキストを挿入すること、または元のタイムスタンプを変更することは、記録の時系列の整合性を損ないます。したがって、選択肢2、3、4は不適切です。
詳細解説
Late entry 5原則：(1)実際の記録時点に記述。(2)「Late entry [原事件日時]」と明示ラベル。(3)事実と観察のみ — 漏れた理由の推測は禁止。(4)既存記録の変更・上書き・挿入禁止。(5)署名と資格明示。EHRは全変更を自動ログするため、遡及試行やカルテ改ざんは検出され、HIPAA・州看護評議会規定・請求に影響する場合は連邦False Claims Act違反として扱われます。
臨床シナリオ
看護師が今日09:00に、昨日17:00に実施した疼痛アセスメントが記録されていなかったことに気づきました。患者はその後ステップダウン病棟に転棟しています。看護師はこの欠落情報をカルテに正しく追加する必要があります。
重要概念
- Late Entry — 実際の事件時点の後に追加される医療記録。許容されるには記録時点に記述、「Late entry」と明示ラベル、原事件日時の参照、事実のみ記述、署名が必要。挿入や遡及記録は偽造です。
- カルテ偽造 — 治療や時刻を誤って表現するために記録を変更・省略・挿入する行為。遡及記録、適切な修正手続きなしの削除、既存記録への挿入を含む。看護評議会の処分、民事責任、刑事処罰の対象。
- 電子カルテ（EHR）監査ログ — 電子カルテのすべての閲覧・編集・タイムスタンプを自動記録するシステムログ。臨床スタッフは削除できず、医療過誤や免許調査で改ざん検出のため日常的にレビューされます。
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