こんな問題がまだあります挑戦 ›
System-Specific Assessments
看護師は、血胸のために胸腔ドレーンを留置されている78歳のせん妄患者を担当しています。この患者は胸腔ドレーンを繰り返し抜去しようとしています。担当医は柔らかい手首拘束帯の使用を指示しました。身体拘束の適切な使用を反映する行動はどれか。当てはまるものをすべて選べ。
Select All That Apply
解答を選んでから正解を確認してください。
解説
抑制を要する行動、試した代替策、抑制具の詳細、監視、教育を記録する（選択肢1）。少なくとも2時間ごとに循環、皮膚、関節可動域、排泄ニーズを評価し、ケアと体位変換のため抑制具を外す（選択肢2）。抑制前に最小限の制限的代替策を試し記録する（選択肢3）。抑制具はサイドレールではなく可動ベッドフレームにクイックリリース結びで固定する（選択肢5）。手首と抑制具の間に指2本分を確保し、余裕なく固定しない（選択肢4）。混乱が続くという理由だけで、焦点を絞った再評価なしに指示を自動更新できない（選択肢6）。
抑制を3つのCMS/TJC義務を中心に整理：(1)最終手段原則 — 代替を先に試み文書化。(2)時間制限処方 — 非行動医療処方は医師再評価後最大24時間毎に更新；行動抑制処方は時間制限（成人4時間・青少年9-17歳2時間・小児<9歳1時間）+医師/LIPの1時間以内対面評価；PRN抑制処方は禁止。(3)能動モニタリング — q2h解除して評価（循環・皮膚・ROM・水分・排泄）・行動/暴力抑制時はq15minまたは施設方針による継続観察。その他必須：2横指適合性、ベッドフレーム可動部への素早く解ける結び目、サイドレールに結ばない、シーツ/ガーゼを臨時抑制として使用禁止、患者・家族教育の試み、安全な最早の時点で中止。サイドレール4本全挙上も自発的離床防止目的なら抑制とみなされる。
内科外科病棟。患者：78歳男性、術後3日目院内誘発せん妄、外傷性血胸で胸腔ドレナージ、再方向付けにもかかわらず過去4時間で3回ドレーンを引っ張る。見守り不可。家族帰宅。医師が両側ソフトリストレストレーントをたった今処方。
- 最小制限介入（Least-Restrictive Intervention） — 看護師がより制限的な手段に進む前に安全を維持する最も影響の少ない戦略を試みることを要求する倫理的・法的原則；CMSとTJCにより抑制適用前の文書化された代替が要求される
- 2横指適合性（Two-Fingerbreadth Fit） — 適切な抑制カフの適合基準：看護師がカフと患者皮膚の間に2横指を滑り込ませることができ、十分な循環を確保する；これより締まると圧迫損傷と神経血管障害のリスク
- 時間制限抑制処方（Time-Limited Restraint Order） — 身体抑制処方に最大時間を明記し医師再評価を要求するCMS・TJC要件；非行動処方は最大24時間毎に更新可；行動処方は成人4時間・青少年2時間・小児1時間に制限；PRN処方は禁止
MyMerciでNCLEX-RNを完全対策
詳しい解説付きのNCLEX形式問題を、あなたの言語で数千問。進捗を管理してより効率的に学習しましょう。
無料で始める
学習参考用です。実際の臨床は最新のガイドラインと所属機関のプロトコルに従ってください。