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Assignment/Delegation/Supervision
医療外科病棟の主任看護師が、手書き処方の小数点の読み間違いにより患者がレギュラーインスリン1単位の代わりに10単位を投与されたことを発見した。患者は重篤な低血糖を経験したが、治療後に回復した。この事象に対する適切な看護行動はどれか。該当するものをすべて選べ。
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解説
正解：1·2·4·5·6。重篤な低血糖を引き起こした10倍インスリン投与誤りはセンチネルイベントに該当する。適切な対応：(1)患者安全/リスク管理部門への即時報告、(2)スイスチーズモデルを用いたRCA実施 — 判読困難な手書き処方・独立ダブルチェック不在・インスリン隣接保管など複数のシステム失敗が同時発生、(4)安全報告システムへのインシデントレポート作成（診療記録には記載しない — 法的特権保護）、(5)高リスク薬物への口頭読み返しと独立ダブルチェック実施、(6)TJCへの45日以内の報告。不正解：(3)個人への指導のみはシステム失敗を無視し、公正な文化の原則に反する — 人間のエラー（システム再設計）と無謀な行動（個人責任）を区別すべきである。
スイスチーズモデルで考えると：10倍インスリン誤りは、判読困難な手書き処方・独立ダブルチェック不在・インスリンの他薬隣接保管など複数のシステム失敗が同時に重なった結果だ。「公正な文化」フレームワークは人間のエラー（システム修正が必要）と無謀な行動（個人責任）を区別する。重要点：インシデントレポートは診療記録ではなく別の安全報告システムに記録 — 法的特権が保護され、報復なしの報告が促進される。TJCは深刻な被害をもたらした予期しない事象を「センチネルイベント」として45日以内の検討と行動計画を要求する。FMEAは予防的ツール、RCAは事後分析ツール — 両方とも質向上の核心的方法だ。
医療外科病棟、午前の与薬時間。手書きインスリン処方：「レギュラーインスリン1単位SC」。看護師が10単位と読み間違える。患者：68歳、2型糖尿病。血糖38 mg/dL（2.1 mmol/L）まで低下。50%ブドウ糖静注で治療後回復。主任看護師に報告。
- 根本原因分析（Root Cause Analysis, RCA） — 有害事象の背景にあるシステムとプロセスを体系的に検討し、要因を特定して再発防止のためのシステムレベルの改善策を実施する構造化されたプロセス
- 公正な文化（Just Culture） — 人間のエラー（システム設計の欠陥による過程改善が必要）と無謀な行動（個人の責任）を区別するフレームワーク；報復なしの安全報告文化を促進する
- センチネルイベント（Sentinel Event） — 医療現場において死亡、重篤な身体的・心理的傷害またはその相当なリスクをもたらす予期しない事象；TJC基準に従い45日以内に包括的なレビューと是正行動計画が求められる
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