新しく免許を取得した看護師が、入院中の患者のケアを記録している。正しい看護記録の方法はどれか。当てはまるものをすべて選べ… | MyMerci
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Assignment/Delegation/Supervision

新しく免許を取得した看護師が、入院中の患者のケアを記録している。正しい看護記録の方法はどれか。当てはまるものをすべて選べ。

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解説
看護記録は法的な記録である。記入は時系列順に行い、ケア提供後直ちに、氏名、資格、日付、時刻を署名して責任の所在を明確にしなければならない(選択肢1は正しい)。医療安全対策研究所(ISMP)と合同委員会(TJC)の「使用禁止略語リスト」で承認された略語のみ使用が許可され、承認されていない略語は投薬過誤の主な原因となる(選択肢3は正しい)。紙カルテの誤りは、該当箇所に一本線を引き、「誤り」と記載し、イニシャル、日付、時刻を記入して訂正する。修正液の使用は改ざんとみなされるため不可(選択肢4は誤り)。記録はケア実施後に行い、事前に行ってはならない(選択肢2は誤り)。電子カルテのパスワード共有は、システムの速度に関わらずHIPAAおよび看護実践法に違反する(選択肢5は誤り)。記録は客観的でなければならず、観察事項、測定可能なデータ、患者からの直接の引用を記録し、解釈や個人的意見を記録してはならない(選択肢6は誤り)。
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