韓国 vs 米国 米国認証(TJC)は未承認略語とパスワード共有を患者安全の重大違反として監査する。韓国では病院独自略語が一部許容されるが、NCLEX-RNはISMP/TJCのDo Not Useリスト厳守と個人EHRログインを要求する。
臨床ガイドANA看護記録原則およびTJCのRecord of Care基準は、事実・正確・完全・適時な記録を要求し、空欄禁止・事前記録禁止が核心である。承認形式はSOAP、SOAPIE、DAR/FOCUS、PIE。ISMP Do Not Useリスト(例: U for units、QD、MS、末尾0)は10倍用量エラーを予防する。
ISMP Do Not Useリスト — 臨床記録で絶対に使用してはならないエラー誘発略語・記号・用量表記の一覧。例: U(代わりに"units")、QD/QOD(代わりに"daily"、"every other day")、末尾0(1.0 mg → 1 mg)、先頭0欠落(.5 mg → 0.5 mg)。NCLEX試験ヒント: ISMP/TJCのDo Not Useリストの略語が含まれる選択肢は他が合っていても不正解。
Late Entry (後追い記録) — 出来事の発生後に漏れに気づいた時点で追加する記録。"Late entry for [日付・時刻]"と明記し、実際の内容を記した後、追加記録自体の日付・時刻・署名を記入する。バックデート(過去時刻偽装)は禁止。NCLEX試験ヒント: 前の項目に挿入せず、必ず新しいLate entryを別途作成する。