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Adverse Effects/Contraindications/Interactions
看護師は、BMIが14で最近20%の体重減少があった58歳の重度の低栄養状態の患者のケアを担当している。この患者はトンネル式中心静脈カテーテルを通じて中心静脈栄養法(TPN)を開始したばかりである。最初の72時間の間に不可欠な行動はどれか。すべて選択しなさい。
Select All That Apply
解答を選んでから正解を確認してください。
解説
この患者は再栄養症候群のリスクが非常に高い。処方に従ってチアミンを投与し、カロリーは控えめに開始し、最初の3日間は約12時間ごとにリン、カリウム、マグネシウムをモニタリングし、欠乏を補充し、レベルが低下した場合は増量のペースを落とす(選択肢5)。血糖値を密接にモニタリングし、プロトコルに従って高血糖を治療する(選択肢2)。血流感染のリスクを減らすために、無菌的なカテーテルケアを行い、消毒薬を乾燥させ、可能な場合はTPN専用のルーメンを確保する(選択肢3)。毎日の体重測定と浮腫やラ音のアセスメントは、水分過剰の発見に役立つ(選択肢1)。完全な目標速度で開始すると、再栄養合併症を誘発する可能性がある(選択肢6)。D5Wまたは生理食塩液は、中断された高ブドウ糖TPN輸液の同等の代替品ではない。施設の中断プロトコルに従い、一般的には処方された10%ブドウ糖を使用し、医療提供者または薬局に通知する(選択肢4)。
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TPN — 高リスク開始
1. Refeeding症候群リスク: BMI <16、体重減少 >10-15%、NPO >7-10日、アルコール依存、摂食障害
2. ゆっくり増量: 最初の24時間目標50%以下; 3-5日で目標達成
3. 電解質: リン・カリウム・マグネシウム毎日; 開始前に低ければ先行補充
4. 血糖: 初期q4-6h指尖血糖; sliding scale/dripインスリン
5. 体液バランス: 毎日体重、浮腫、crackles、I/O
6. CLABSI予防: クロルヘキシジンhub scrub 15秒、TPN専用lumen、採血禁止
TPNバッグ遅延時
標準: 同じ速度で10%デキストロース投与(D5W単独·生食×) + 医師通知; 薬局がバックアップ調製。突然中止 = リバウンド低血糖。
Refeeding病態生理
糖質負荷 → インスリン分泌 → P・K・Mg細胞内移動 → 重度低リン血症 → 心臓/呼吸不全
記憶法
"Slow + Phos + Glu + Sterile + Weight"
シナリオ58歳、BMI 14、20%体重減少、新しく挿入されたトンネル型中心静脈ラインを通じてTPN開始。重症refeedingリスク。
最初の72時間優先事項1. Refeeding lab q24h: リン・カリウム・マグネシウム2. 血糖 q4-6h指尖 + インスリン調整3. 無菌ラインケア: クロルヘキシジンscrub、専用lumen4. 毎日体重 + 浮腫/crackles評価5. refeedingプロトコルに従いゆっくり増量
回避すべきこと- 最初の1時間から目標速度- D5W・生食をTPN代替として使用- TPN lumenを他の輸液・採血と共有
- 中心静脈栄養 (Total Parenteral Nutrition, TPN) — GI tractが使用できない時、完全栄養(デキストロース10-70%、アミノ酸、脂質、電解質、ビタミン、微量元素)を静脈投与。高浸透圧 — 中心静脈カテーテルから注入する必要。主要合併症: refeeding症候群(早期)、高血糖、CLABSI、肝機能障害(長期)、refeeding関連の心臓/呼吸不全。
- Refeeding症候群 — 重度栄養失調患者で栄養支援が再開される際に体液と電解質(特にリン・カリウム・マグネシウム)が細胞内へ移動する致死的な病態。糖質誘発インスリン分泌が細胞内電解質取り込みを駆動; 重度低リン血症が心臓不整脈、呼吸筋麻痺、神経学的機能障害を引き起こす。リスク因子: BMI <16、体重減少 >10-15%、NPO >7-10日、アルコール依存。予防: ゆっくり増量、毎日P/K/Mgモニターと補充、チアミン事前投与。
- TPN CLABSI予防 — Central Line-Associated Bloodstream Infection。デキストロース豊富な溶液 + 留置中心カテーテルのためTPN関連リスク高。バンドル: 手指衛生、挿入時最大無菌バリア、クロルヘキシジン皮膚消毒、毎日必要性評価、各アクセス前にクロルヘキシジンhub scrub 15秒、TPN専用lumen(そのポートで採血・他輸液×)、プロトコルに従うライン交換(脂質含むTPNは通常24時間ごと)。
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