看護師は、7日後に待機的腹腔鏡下胆嚢摘出術を予定している68歳の心房細動患者に、周術期の安全な管理のためにブリッジ抗凝固療法について指導している。患者はワルファリン5mgを毎日服用しており、INRは2.4、CHA2DS2-VAScスコアは4である。周術期管理に重要な指導項目はどれか。当てはまるものをすべて選べ。

ブリッジ抗凝固療法は、侵襲的処置のためにワルファリンを一時中断する間の血栓塞栓症リスクを管理する。CHA2DS2-VAScスコア4（中等度から高度の脳卒中リスク）の場合、エビデンスに基づくブリッジング計画は以下の通りである：(1) 手術5日前にワルファリンを中止し、INRが1.5未満になるようにする；(2) 最後のワルファリン投与から36時間後に治療量の低分子量ヘパリン（エノキサパリン 1mg/kg 12時間ごと）を開始し、手術の少なくとも24時間前に最終投与を行い、LMWHのクリアランスを確保する；(4) 手術当日の夕方にワルファリンを再開し、INRが2日連続で治療域に達するまでブリッジング低分子量ヘパリンを継続する。ワルファリンの継続（選択肢6）は腹腔鏡手術中に大出血のリスクをもたらす。ビタミンK 10mgの静注（選択肢2）は数日間ワルファリン抵抗性を引き起こす。慢性期のワルファリンをアスピリンに切り替えること（選択肢4）は、電気生理学の専門医の相談なしには不適切である。