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Personal Hygiene
看護師は、脳卒中後に入院した、尿失禁とBradenスコア12の寝たきりの高齢者向けに圧力損傷予防計画を作成している。次のうち、SSKINバンドルのエビデンスに基づく構成要素である介入はどれか。すべて選択すること。
Select All That Apply
解答を選んでから正解を確認してください。
解説
SSKINアプローチには、適切なサポートサーフェス、定期的な皮膚の観察、患者を動かし続けること、失禁と湿潤の管理、栄養と水分のサポートが含まれる。圧分散性サーフェスを使用し、かかとを除圧する(選択肢2)。失禁後は速やかに洗浄し、湿潤バリアまたは皮膚保護剤を塗布する(選択肢3)。頻回な小さな体位変換と30度の側臥位傾斜を用いた個別の体位変換計画を使用する。この寝たきりのハイリスク患者では、最初は少なくとも2時間ごとのスケジュールが適切であり、皮膚の反応や許容度に応じて調整すべきである(選択肢4)。骨突出部の消退しない発赤をマッサージしてはいけない。組織損傷を悪化させる可能性があるためである(選択肢5)。ドーナツ型やリング状のクッションは圧力を集中させ、組織灌流を障害する可能性があるため使用してはいけない(選択肢6)。仰臥位を維持したまま4時間ごとにのみ体位変換を行うと、仙骨とかかとに長時間の圧力がかかったままになる(選択肢1)。
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SSKIN バンドル
Surface — 圧力再分配マットレス + 踵オフローディング
Skin inspection — 各シフト頭から足まで、骨突出部に重点
Keep moving — q2h 体位変換、30 度側方傾斜、可能な限り早期に動く
Incontinence/moisture — pH バランス洗浄剤、バリアクリーム、迅速な交換
Nutrition — タンパク質 1.2-1.5 g/kg/日、十分なカロリー、水分、PRN サプリ
リスク評価 — Braden スケール
6 サブスケール(感覚知覚、湿度、活動、可動性、栄養、摩擦)。スコア: ≤9 非常に高い、10-12 高い、13-14 中等度、15-18 軽度リスク。スコアが低いほど = 高リスク。
記憶のコツ
「SSKIN」予防バンドル。回避: 発赤マッサージ、ドーナツクッション、ベッド頭部 > 30 度長時間(剪断力)。
注意
圧迫で蒼白化しない Stage I 発赤は切迫褥瘡。記録、即時オフローディング、介入計画再評価。
シナリオ82 歳、脳卒中後、右片麻痺重度、尿失禁、摂取低下。24 時間前入院。皮膚: 仙骨上のピンク領域、圧力で蒼白化。Braden 12(高リスク)。アルブミン 2.8。
SSKIN 計画- Surface: 低エア損失マットレス; 踵ブーツ- Skin: 各シフト頭から足まで、PRN 写真; q24h Braden チェック- Keep moving: q2h 体位変換(ターンスケジュール掲示)、30° 傾斜、OOB to chair PT 1 日 2 回- Incontinence: q2h チェック、pH 洗浄剤、ジメチコンバリア; 外部収集装置検討- Nutrition: 栄養士コンサル、タンパク質 1.5 g/kg/日目標、経口栄養補助 BID、水分 1.5 L/日
エスカレーション時Stage I 非蒼白化発赤、Stage II 部分層損失、または深部組織損傷 → 創傷ケア看護師コンサル、写真記録、オフローディング強化。
- SSKIN バンドル — エビデンスに基づく褥瘡予防バンドル: Surface(圧力再分配)、Skin inspection、Keep moving(q2h 体位変換、30 度傾斜)、Incontinence(皮膚ケア + バリア)、Nutrition(十分なタンパク質/カロリー/水分)。NPIAP、EPUAP 承認、ほとんどの急性・長期ケアで採用。
- Braden スケール — 6 サブスケールの検証済み褥瘡リスク評価: 感覚知覚、湿度、活動、可動性、栄養、摩擦/剪断。合計 6-23。低スコアは高リスクを示す: ≤9 非常に高い、10-12 高い、13-14 中等度、15-18 軽度。入院時、各シフト、状態変化時に再評価。
- 回避すべき実践 — 発赤した骨突出部のマッサージ(毛細血管損傷)、ドーナツ/リングクッション(静脈うっ血と中心圧力悪化)、ベッド頭部 > 30 度長時間(仙骨剪断力)、体位変換時の引きずり(摩擦・剪断)。すべて褥瘡リスクを増加。
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