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System-Specific Assessments
看護師は成人の内科外科病棟患者の朝の回診を行っている。看護師が転倒リスクが高く介入が必要な患者として特定すべきなのはどれか。当てはまるものをすべて選べ。
Select All That Apply
解答を選んでから正解を確認してください。
解説
高い転倒リスクの指標には、起立性低血圧（複数の降圧薬とめまい）、運動障害または感覚障害（脳卒中による片麻痺）、およびテザリングデバイスを伴う認知機能の変化（せん妄と留置カテーテル）が含まれる。低侵襲の腹腔鏡手術後の回復期にある32歳の患者や、糖尿病が良好にコントロールされ自立歩行している45歳の患者は、提示されたデータに基づけば転倒リスクは高くない。
臨床判断
NCLEX転倒リスク因子: 65歳超、ポリファーマシー、起立性、転倒既往、脳卒中・片麻痺、せん妄・認知症、拘束デバイス。標準ツール: Morse Fall Scale、Hendrich II、STRATIFY。施設基準超過スコアで高リスクバンドル適用。
記憶のコツ
転倒リスク: 年齢+薬+運動+認知+チューブ
韓 vs 米
Joint Commissionと日韓の医療機関認証は入院時と毎シフトで妥当性ある転倒リスクツール使用を必須化。日韓の高度施設も米国で広く用いられるMorse Fall Scaleを使用。
臨床ガイドライン高転倒リスクケアバンドル(Joint Commission + AHRQ):- 黄色転倒リストバンドとドアサイン- ベッド最低位置、サイドレール2本(4本すべては抑制扱い)- 認知障害にはベッド・椅子アラーム- 滑り止め履物着用- ナースコール手元に;頻回に見当識再確認- 毎時意図的ラウンディング: 痛み・体位・排泄・所持品- 利尿薬や尿意切迫患者にスケジュールトイレ- 起立性血圧と起立安全指導
注意留置カテーテルとIVラインは拘束ハザードで転倒リスクを上げる。可能な限り早く抜去。多剤併用見直し(特にベンゾジアゼピン、オピオイド、降圧薬)が効果の高い予防戦略。
- Morse Fall Scale — 6項目のベッドサイド転倒リスク評価ツール: 転倒既往、副次診断、歩行補助具、IV・ヘパリンロック、歩容、精神状態。スコア0-125。施設別カットオフ(一般的に低<25、中等度25-44、高≥45)。各シフトで再評価。
- 起立性低血圧 — 起立3分以内に収縮期BP 20 mmHg以上または拡張期10 mmHg以上低下。原因: 脱水、降圧薬、自律神経機能不全、長期床上安静。高齢者転倒の主要因。緩徐な体位変換と水分補給を指導。
- 拘束ハザード — 患者をベッドサイドに拘束するあらゆるデバイス(尿カテーテル、IVライン、酸素チューブ、テレメトリーリード、SCD)。安全歩行経路を制限し転倒リスクを上げる。臨床上可能な最早期に抜去。
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